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血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病心脏事件的始作俑者。抗栓治疗（抗凝、抗血小板治疗）是冠心病治疗的重要基石。实现冠心病抗栓治疗的优化，是心血管医师努力的目标之一。 抗血小板治疗 氯吡格雷合用阿司匹林的双联抗血小板方案，因可提高远期的生存率，降低支架内血栓这一少见但后果严重的并发症，已使众多冠心病患者获益。但是，在应用过程中发现，患者对氯吡格雷反应性、变异性较大。有研究显示，部分患者对氯吡格雷反应性低，即产生“氯吡格雷抵抗”，这部分患者约占21％~30％，此类患者缺血事件的发生机率明显增加。普拉格雷和替格瑞洛问世以后，人们发现，与氯吡格雷相比，这两种新型P2Y12受体拮抗剂抗血小板作用强，变异性小，患者临床缺血事件发生率明显下降。人们似乎找到了理想的抗血小板药物。然而，TRITON TIMI-38研究显示，虽然普拉格雷在降低缺血事件方面比氯吡格雷占优，但普拉格雷的出血风险明显高于氯吡格雷。因此，2011 ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入治疗（PCI）指南对普拉格雷的应用给予一定的限制：有脑血管病史的患者不能应用普拉格雷（ⅢB），通常不推荐应用于75岁以上的患者，对低体重（＜60 kg）的患者应考虑减少药物剂量。Plato研究证实，替格瑞洛与氯吡格雷相比，患者1年心血管不良事件和心性死亡发生率明显降低；且替格瑞洛在氯吡格雷抵抗的患者仍然有效。替格瑞洛在中国已经上市，目前正由高润霖院士牵头进行大规模上市后临床研究，以了解其在中国人群中的有效性和安全性。总之，关于新型抗血小板药物在中国患者群中的安全性的结论仍需等待大规模临床研究评估的结果。氯吡格雷因其安全性较好、医生熟悉、价廉等因素，仍有其使用空间，故对氯吡格雷的研究仍值得进一步深化。 抗凝治疗 抗凝方面的进展主要体现在PCI围术期比伐卢定的应用。HORIZONS AMI研究比较了比伐卢定与肝素 GPI受体拮抗剂在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中的作用。30 d随访时，比伐卢定减少41％的严重出血和24％的净不良事件。1年净不良事件下降16％，1年内严重出血事件减少39％。但是，比伐卢定在中国患者中应用的疗效与安全性仍不清楚。由韩雅玲教授牵头的BRIGHT研究（国家十二五科技支撑项目）共募集了2185例接受PCI治疗的STEMI和非STEMI患者，旨在比较比伐卢定、肝素和肝素 GPI受体拮抗剂对心肌梗死患者围术期的效果。可期待BRIGHT研究给出中国患者应用比伐卢定的数据。 抗凝方面的另一主要进展是急性冠脉综合征（ACS）患者口服抗凝药物的应用。2012年新英格兰杂志发表了TIMI51研究，目的是ACS患者在标准抗血小板治疗的基础上加用Xa因子抑制剂-利伐沙班是否能降低心血管事件。该研究共入选了15526例ACS患者，结果显示，在标准治疗基础上加用利伐沙班（2.5 mg Bid或5mg Bid）可显著降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点（10.7％ 比8.9％，P =0.008），相对危险度降低16％。加用利伐沙班2.5 mg Bid组心血管病死率明显降低（4.1％比2.7％，P =0.002）。安全性方面，非冠脉搭桥术大出血利伐沙班（2.5 mg Bid或5 mg Bid）组均明显高于安慰剂组。2012年ESC STEMI指南对口服抗凝药物用于STEMI患者长期抗凝给出谨慎推荐：低剂量利伐沙班用于低出血风险的STEMI患者（IIbB）。而这种新型抗凝药联合标准抗血小板的三联疗法在中国尚缺乏大规模临床研究的数据。 综上所述，无论是新型抗血小板药物还是新型抗凝药物，其应用指征完全照搬国外指南都不恰当，我们应当在参考国外指南的基础上，积累中国人自己的临床应用数据和临床试验证据，以便形成适合中国人群的冠心病个体优化治疗策略指导临床实践，使中国冠心病患者得到最大的净效益。 |
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