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T波倒置 肌钙蛋白升高,你答对了吗?

 doudou0427 2016-01-16

心在线

你答对了吗


首先,衷心地感谢心伙伴们的参与和支持!其次,恭喜心伙伴'医路有你'在我们病例发布后5分钟第1个发来正确答案,恭喜心伙伴'西地兰'被评为本期学霸!



由于精选评论显示限制在50个以内,所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来,在此,衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持!



现摘选部分回复内容如下:


西地兰:本病例答案考虑B。即诊断为急性脑血管病,尤其是颅内出血。 一、诊断依据如下: ①急性起病,以突发眩晕、恶心、意识不清,无法自主呼吸为主要临床表现; ②既往有房颤和心源性脑卒中病史; ③长期服用华法林(尽管INR 2.3); ④ECG提示QTc延长至632ms,且所有肢体导联和心前区导联均显示T波深倒置,尤其是在V2~V5。(但仔细看ECG图可以发现avR、V1导联的T波并未倒置。) 二、分析:ECG改变大体符合Niagara瀑布样T波,结合病史(长期服用华法林史),且目前突然出现意识不清,无法自主呼吸,肌钙蛋白峰值不高,故考虑急性脑血管病(尤其是颅内出血可能性大)。(Niagara瀑布样T波是由2001年哈佛医学院Hurs JW教授提出的,将常出现在脑血管意外患者的ECG形态特异的一种T波而命之)



诊疗经过



鉴于患者病情恶化以及新出现的心电图改变,进一步行头部MRI检查发现患者左侧小脑半球大面积梗死伴中等程度点状出血,随后分别用鱼精蛋白和维生素K拮抗肝素与华法林。头部CT复查结果显示小脑下、后动脉支配区域大面积梗死,轻度出血以及第四脑室早期受累征象。为明确脑梗塞原因,进一步行经食道超声心动图检查发现心耳处附有沉淀物,提示左心耳血栓。


患者住院期间,病情稳定后重新启动华法林治疗,随后转至一设施完善的康复医院继续康复治疗。治疗后患者病情逐渐好转出院,出院后继续实施 24 小时家庭医疗保健支持治疗。


讨论



本病例为1例心电图表现为全部导联T波深倒置且肌钙蛋白水平升高的急性脑梗塞合并脑实质出血的病例。


房颤导致脑卒中多见于颅内远端动脉受累及,最常见的是累及大脑中动脉,较少累及大脑后动脉。本病例中,患者临床表现并不符合大脑中动脉或后动脉受累及表现。再结合患者INR值和明显的心电图变化,高度怀疑存在颅内出血。


值得注意的是,心电图全导联T波倒置往往并无特异性,反而可能是心源性神经损伤的征象,这些损伤包括但不局限于颅内出血、心肌炎、Takotsubo心肌病(应激性心肌病)以及嗜铬细胞瘤等疾病。


急性脑卒中(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)时交感神经激活、儿茶酚胺释放增多,从而使心肌细胞的除极和复极发生改变,进而表现为特殊的心电图改变,其典型特点为多个导联广泛深而倒置的T波,且倒置T波的两肢不对称。令人感兴趣的是,本病例中心源性神经损伤的表现为T波对称性倒置,提示,对称性T波倒置也不能完全排除神经系统病变。


我们应该认识到尽管心电传导异常也可以导致T波倒置,但往往呈非对称性T波倒置。例如右束支传导阻滞的心电图表现为QRS波主波和T波方向不一致,呈现 rSR'波,T波倒置,但仅见于右侧导联,左束支传导阻滞也可见同样的不一致,且仅限于左侧导联。


急性冠脉综合征T波变化通常表现为:尖窄、双肢对称的倒置T波;通常与病理性Q波同时存在。然而上述心电图改变通常只出现在病变相关导联而非全部导联。


低钾血症的心电图改变通常表现为:U波振幅增高,并可与T波融合成为'双峰T波';T波降低,平坦或倒置;ST段下降;Q-T间期延长。


综上,T波全部或对称性倒置可能提示存在原发性疾病(因为其能够同时影响左右双侧的所有导联)。神经心源性损伤(尤其是已证实的解剖学病变)导致T波倒置的机制可能是儿茶酚胺介导的心肌顿抑,从而导致心脏整体复极异常。因此,对于存在其它神经系统功能不全的患者,对称性T波深倒置的出现可能是颅内病变的重要线索。


除了心电图变化,本病例中肌钙蛋白水平升高的原因同样值得深入探讨。除了急性冠脉综合征之外,临床上能够引起肌钙蛋白升高的疾病还有很多。先前的研究表明肾脏疾病、败血症、肺栓塞、充血性心力衰竭、心肌炎和(或)心包炎、心脏创伤、心脏电除颤、直接心脏毒性效应以及急性颅脑系统疾病。我们需要注意的是:不同疾病导致肌钙蛋白升高的机制并不完全相同,例如终末期肾病肾脏清除功能障碍,败血症心脏氧气供需失衡,肺栓塞右室压力负荷急性增加,心衰进行性心肌细胞丢失和纤维化,心肌炎和(或)心包炎心肌细胞炎症反应,电除颤心肌细胞电损伤等均可导致肌钙蛋白升高。该病例中患者肌钙蛋白升高可能是由于神经心源性损伤,同时也是患者预后不良的重要标志之一。


要点总结


1. 除了急性冠脉综合征,多种疾病均能够导致T波倒置,分析T波倒置的原因时应结合相应的临床表现以及既往病史;


2. 非对称性T波倒置往往提示传导异常,而对称性T波倒置提示原发性系统性病变的可能性大;


3. 心源性神经损伤导致整体T波倒置的潜在机制可能是儿茶酚胺的释放增加以及随后造成的心肌顿抑效应;


4. T波倒置和肌钙蛋白升高同时出现也可见于非冠脉疾病的情况下;


5. 对于存在神经系统功能障碍症状并伴随心电图提示为对称性T波倒置的患者,也应考虑颅内疾病的可能性。


作者:Kevin K. Manocha, MD,Mayo Clinic


来源:JAMA Intern Med.2015 Jul;175(7):1223-5.


顾问简介



赵欣

赵欣,毕业于华中科技大学同济医学院附属协和医院临床医学,获得心血管临床医学博士学位。现为首都医科大学附属北京安贞医院心内科博士后,师从马长生教授,主要从事心血管疾病的防治和研究,尤其是心律失常的药物与介入治疗。





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