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中国晚期肾癌论坛（China Advanced Rcc Symposium，CARS）于8月7～8日在苏州顺利召开。会上，上海交通大学医学院附属仁济医院张进教授、复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授、西安交通大学第一附属医院吴大鹏教授和中国人民解放军总医院郭刚教授（上图从左至右）受邀就肾部分切除术、靶向新辅助治疗、序贯治疗模式和培唑帕尼的临床应用这四大话题，发表不同见解，分享临床实践经验。
吴大鹏教授：现在随着指南的逐渐更新，对肾部分切除术的适应证已经放得很宽了，T1a和T1b期的局限性肾细胞癌（RCC）患者都可以选择保留肾单位手术。未来，对于体积相对较大的肿瘤，我们也会越来越多地选择做肾部分切除，即保肾手术。目的很简单，就是为了给年轻患者或者有其他潜在风险（如高血压、糖尿病）的患者提供更多的肾功能的储备，提高患者治疗后的生活质量，以获得更好的生活保障。当然同时一定要记住手术的主要目的是彻底有效地切除肿瘤，不能因噎废食，为了保肾而忽略了肿瘤切除的彻底性，这不是我们应该提倡的方向。
郭刚教授：我目前还是严格地按照指南的推荐，尽管近年来手术技术在逐渐成熟，设备在逐渐完善，包括机器人及冷灌注的应用在逐渐的扩大。但就我个人而言，对肾部分切除术适应证的把握是持相对谨慎的态度，不应该为了追求手术的难度和个人技术的提高而盲目扩大适应证，而是应该从患者的角度去考虑手术治疗方式。
张海梁教授：对于保留肾单位手术术式的选择，严格地按照指南来看，我们通常是选择T1a期的患者，也就是≤4 cm的患者。因为我们临床上各个医生的手术技能不同，所以遵循指南推荐是比较可取的，如果是手术技术已经非常娴熟的专家，可以做一些要求更高的手术步骤。对于正在成长的青年医师们，必须严格地遵循指南，如果是有难度的手术，可以考虑先从开放性手术做起，之后再做腹腔镜手术，在这样的培训过程中，可以得到很好的成长。此外，对患者而言，也可以避免一些不必要的损伤，因为手术难度越大，风险也越大。
张进教授：从目国际上的最新指南来看，T1期的肿瘤，只要在技术条件允许的情况下应该尽可能做保留肾单位手术。保肾手术是指在切除肿瘤，获得肿瘤良好控制的前提下，尽可能保住患者的肾功能。关于手术方式的选择，我们科室从开始的开放性肾部分切除术，逐步转化腹腔镜与开放性相结合的手术，再慢慢过渡到全腹腔镜手术。相信未来，机器人辅助腹腔镜手术是主要的发展方向。
保留肾单位手术的方式非常多，除了部分切除术外，对于位于肾背外侧的小肿瘤，经皮穿刺消融微创手术就可以解决。个人认为，我们应该从疾病的本身、患者的身体条件考虑，建立一个比较完整的肾脏肿瘤系列技术，从中选择对患者更加有利的手术方式，实现早期肾脏肿瘤的个体化治疗。
《肿瘤瞭望》：从临床实践看，靶向新辅助治疗的未来前景？
郭刚教授：我们医院目前累计有近30例患者接受靶向新辅助治疗。从临床经验以及国外数据看，应该是超过50%的患者都能得到临床的获益，不论是相对偏晚期的肿瘤或者是早期的患者。新辅助治疗一方面可以使原本需要根治性切除的手术变成部分切除手术，保留了肾功能；另一方面可以使部分原本无手术适应证的患者获得了根治性切除的机会。
个人而言，目前唯一顾虑的是，肾手术的肾癌患者是不建议常规做穿刺的，我们如何在应用新辅助治疗前知道患者是否适合靶向新辅助治疗。据我所知目前很多单位的新辅助患者都是没有做病理，绝大部分都是在没有病理的情况下用的药，因为肾细胞癌的比例很高，所以效果都很好。
吴大鹏教授：在临床治疗中，我们也为几例局部晚期患者选择了新辅助治疗。考虑到新辅助治疗可以降低术中种植或者其他风险，在与患者沟通后就为患者选择了靶向新辅助治疗，之后还是行腹腔镜手术，包括局部的淋巴结清扫。总体而言，我认为靶向新辅助治疗的适宜人群还是很多的，如腔静脉癌栓、肠段癌栓，这是一个非常有前景的治疗方案。
张海梁教授：对于靶向新辅助治疗，我个人认为还是非常有前景的。从我个人的临床应用来看，确实新辅助治疗包括舒尼替尼和索拉非尼，用下来基本上还是有一定效果的，有些患者甚至可以获得R1切除。患者获益主要体现在肿瘤体积的缩小，降低到可手术的范围内，如原本广泛粘连的淋巴结，在用药以后缩小，与静脉或大血管之间及重要脏器之间的粘连减少，在这种情况下手术可以把大部分肿瘤切除。
尽管肉眼下肿瘤切除干净的同时病理上未必能够彻底地切除，但是在这样的治疗之后，患者的内心感受会得到改善，因为很多患者觉得自己不能手术就等于没有治疗的希望了。在手术之后，患者获得了继续治疗的信心，这对患者未来治疗的效果可能会更好。
张进教授：从临床实践看，我们最希望的就是能够通过外科手术治疗与内科治疗的结合，为更多的晚期患者带来生存获益，使不能手术的患者获得手术治疗的机会。在这个过程当中需要非常注意是新辅助治疗的适宜人群的选择，因为有的时候新辅助药物的副作用非常大，部分患者用了以后一般情况非常差，可能就丧失了原本有的手术机会，这也是临床上经常碰到的一个问题。此外，临床上有一部分患者新辅助治疗其实是没有用的，在治疗一段时间后疾病进展了。对于这类患者，较早排除新辅助治疗就非常重要，否则就会失去原本可以手术的机会，这对患者非常不利。
最后，需要强调的是新辅助药物的安全性。如果患者治疗后的一般情况非常差，对疾病治疗也是非常不利的。在现有的靶向药物中，培唑帕尼应该是副作用相对较小的，在新辅助治疗方面可能更优优势。
《肿瘤瞭望》：培唑帕尼于2009年就获得FDA批准用于晚期肾细胞癌患者，如何看培唑帕尼在中国的上市？哪些患者可能更适合使用培唑帕尼？
吴大鹏教授：培唑帕尼最大的好处就是服药患者的生活质量比较高，实际上我们在注重一个药物的有效性的同时一定要关注它的安全性，正如中国古语所说“是药三分毒”。我认为，培唑帕尼在中国还是有广阔的市场前景。一方面，我们现在国内可供选择的一线靶向药物并不多，如舒尼替尼和索拉非尼，培唑帕尼的加入，临床医生就有了更多的选择空间。另一方面，由于培唑帕尼的副作用的可管理性，我相信可能有一些高龄的或者高危的患者会更能够接受这一药物的治疗。
郭刚教授：就培唑帕尼在国外的多年应用情况，我们其实也是非常羡慕的，也非常盼望培唑帕尼能进入中国临床。正如大家知道的，在目前国内应用的两种药，舒尼替尼和索拉非尼，各有利弊，一个是疗效比较好，不良反应太大，另一个是不良反应轻，但疗效确实有限。而培唑帕尼正好是既保证了疗效，同时也降低了不良反应，可谓集二者优点于一身。当然在具体应用时，肯定会进一步扩大这种靶向治疗药物在患者应用中的适用范围。
张海梁教授：非常同意前面两位教授的看法。培唑帕尼可能使中国患者的受益更大，因为我们发现前面两种药包括舒尼替尼和索拉非尼应用于中国患者后的副作用似乎明显要高于国外患者的副作用，而培唑帕尼比舒尼替尼的副作用要轻，COMPARZ研究也证实这一点，这也决定了培唑帕尼的未来应用前景。我们临床医生肯定也会选择副作用较轻的药来治疗患者，尤其是外科医生临床工作很忙，很少有时间去进一步关注患者的用药情况，所以安全性高的药物自然会被优先考虑。
张进教授：我非常同意三位教授的观点。从目前获得的培唑帕尼相关临床资料看，与两个国内目前常用的舒尼替尼和索拉非尼相比较而言，PFS是相当的，但是安全性高、副作用轻。安全性是培唑帕尼的最大优点，我觉得这个药物如果能在国内运用的话可能会受到更多的外科医生的青睐。
《肿瘤瞭望》：晚期肾癌靶向治疗的序贯模式，TMT与TTM相比，谁更具有优势？
吴大鹏教授：这个问题其实大家都讨论的比较多了，现在可能基本上形成了共识，更多的医生选择的是TMT。TTM和TT这种治疗模式在过去是无奈之举，因为我们没有mTOR抑制剂，而现在有更多的选择。我自己临床实践当中是以TMT为主，而且两种TKI基本上是一种药。考虑经济因素，依维莫司既可以花相对少的钱，又能获得比较好的生存受益。所以我个人的经验还是以TMT为主，我们基本上不太选择TTM的治疗。
郭刚教授：这个问题可以从理论、实践和经济学三个层面来看。从理论层面看，肯定是TMT这种设计比TTM更有说服力一些，换一个通路可能克服耐药的效果更好。
从临床实践看，如果一线TKI的药物使用后，快速进展即PFS特别短，往往说明这类患者对这一通路不是特别敏感，我们更倾向二线换成mTOR抑制剂；如果一线TKI治疗后，PFS获益时间比较长，我目前临床实践中会考虑二线继续使用TKI，仍然会取得较好的临床效果，因为这个通路可能是该类患者的主要作用通路。
最后，从经济学角度看，依维莫司作为二线治疗的费用，患者还是可以接受的。如果选择TKI作为二线治疗，患者需要重新花十几万，这确实是太贵了，因为二线毕竟也就是几个月的时间。所以从经济学角度考虑，患者可能更倾向于选择依维莫司。
张海梁教授：我非常同意前面两位教授的观点。因为从疗效上，由于通路和机制是不一样的，所以TMT更容易使患者获益。从经济学角度，前期用的药包括舒尼替尼和索拉非尼，患者就已经花了差不多15万多，这对于很多家庭来说还是很高昂的，所以很难再用一次或者选择新的TKI抑制剂，再从头花15万；而用mTOR抑制剂，费用会相对来说更轻一些，虽然没有赠药，但是每个月的花费要比TKI少很多，所以从总体来看，TMT更加经济实惠。
张进教授：关于TMT和TTM的治疗方案其实一直都存在争论，从实践上看，目前还没有一个那么明确的结果，从这个理论上讲TMT方案可能对患者是更加有效的，更符合我们在临床实践中的一些发现，如肿瘤药物治疗耐药一段时间后的通路重新开放。
（以上内容转载自《肿瘤瞭望》媒体CARS同步报道） |
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