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本帖最后由 htchb 于 2016-1-27 21:45 编辑 基础起搏心电图系列讲座（31）: 与自身节律出现竞争性地发放起搏脉冲—是起搏器 启动噪声反转功能还是间歇性感知功能不足？ 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器，大多设置了噪声反转这一保护性功能。若遇及心房颤动伴快速的心室率、极速型室性心动过速时，起搏器会自动地开启噪声反转功能。此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，极易误诊为起搏器感知功能不足。现报道4例起搏器开启噪声反转功能和1例由电能耗竭引起的间歇性感知功能不足所引发的竞争性心律失常，以期引起大家的注意和重视，以免误诊。  图1 快速型心房颤动时，心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不足 病例1：患者女，76岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入心室起搏器1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55次/min。上、下两行系MV1、MV5导联不同时间记录同步记录（图1），均未见窦性P波，代之以f波，R-R间期不规则；上行系10:47记录，显示心房颤动伴快速心室率（约174次/min），可见2次心室起搏脉冲与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中第2个起搏脉冲夺获心室，第1个起搏脉冲因落在自身QRS波群上而形成伪室性融合波，第2个起搏脉冲与其前R13搏动的时距1.14s，稍长于起搏器的基本周期，考虑为VVI起搏器开启噪声反转功能所致；下行系02:15记录（图1），显示心房颤动、心室率减慢后VVI起搏器恢复按需性起搏，其起搏周期1.08s，起搏逸搏周期1.12s；MV5导联ST段呈缺血型压低0.05～0.1mV，T波倒置或负正双相。心电图诊断：①心房颤动伴快速心室率；②心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不足、起搏器功能未见异常；③轻度ST-T改变。  图2 极速型室性心动过速、心室颤动时心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不足 病例2：患者男，66岁，临床诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、高度房室传导阻滞、左前分支阻滞、心力衰竭、植入心室起搏器7天。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。上、中、下三行系十二导联DCG的Ⅱ导联于13:18、13:19、13:24记录（图2），上行（Ⅱa）显示窦性P-P间期0.41s，频率146次/min，房室呈2:1传导，下传的P-R间期0.30s，QRS波群呈rS型，R4搏动提前出现宽大畸形QRS-T波群落在窦性搏动T波顶峰的稍后位置上而诱发极速型室性心动过速，其R′-R′间期0.24～0.27s，频率222～250次/min，期间可见心室起搏脉冲落在宽大畸形QRS-T波群的不同部位上，其起搏周期1.0s，频率60次/min；中行（Ⅱb）显示极速型室性心动过速（250次/min）蜕变为心室扑动（300次/min），可见心室起搏脉冲仍以60次/min的频率固定地发放，此时患者阿-斯综合征发作；下行（Ⅱc）显示心室扑动-心室颤动，仍可见心室起搏脉冲以60次/min的频率固定地发放。经数小时抢救无效，患者死亡。心电图诊断：①窦性心动过速；②长P-R间期型二度房室传导阻滞，房室呈2:1传导；③左前分支阻滞；④Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速、心室扑动及心室颤动而猝死；⑤心室起搏器，开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不足。  图3 极速型室性心动过速、心室颤动时DDD起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良 病例3：患者男，72岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55～125次/min，A-V间期200ms。上、下两行MV5导联系不同时间记录（图3），上行显示窦性P-P间期0.78s，频率77次/min，R1～R4搏动为VAT模式起搏，其P-V间期0.20s，室性早搏落在T波上诱发极速型室性心动过速（274～315次/min），心房和心室起搏脉冲落在其QRS-T波群不同部位上，其A-V间期0.12s，为心室安全起搏脉冲；下行显示心室颤动（细颤），心室起搏脉冲后均未见相应的起搏QRS波群，其起搏周期长短不一，可能与电极感知了部分颤动波后引起起搏器节律重整有关，A-V间期有0.12、0.22s短长两种，前者为心室安全起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③室性早搏呈Ron-T现象并诱发极速型室性心动过速和心室颤动；④ 双腔起搏器，呈VAT工作模式；⑤开启噪声反转功能、可见心室安全起搏脉冲；⑥心室颤动时呈现无效起搏；⑦符合心源性猝死的心电图改变。  图4 极速型室性心动过速时VVIR起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不足 病例4：患者男，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVIR起搏器2年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min。MV4、MV5导联同步记录（图4），R1、R18、R19搏动为窦性搏动，R2～R17搏动为宽QRS心动过速，其R-R间期略不规则，频率140～207次/min，为室性心动过速，可见心室起搏脉冲重叠在宽QRS-T波群的不同部位上，其起搏周期大多为0.66s，偶尔为1.02s。心电图诊断：①窦性心动过速（100次/min）；②短阵性极速型室性心动过速；③VVIR起搏器开启噪声反转功能。  图5 心房颤动时，心室起搏器间歇性感知功能不足出现人工性“室性早搏”二、三联律 病例5：患者女，75岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入VVIR起搏器8年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。MV5、MV1导联同步记录（图5），显示窦性P波消失，代之以f波；可见提前或延迟出现由心室起搏脉冲引发的宽大畸形QRS-T波群，有时呈二、三联律，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其起搏周期1.0s，频率60次/min，其中R2搏动为VVI起搏，与f波下传的自身QRS波群R3的时距为1.0s，即R2-R3间期，而R3-R5间期1.04s与起搏周期基本一致，表明起搏器感知了R3搏动而未能感知R4搏动，在R11搏动中有心室起搏脉冲重叠而形成伪室性融合波；MV5导联T波浅倒。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②心室起搏器，间歇性感知功能不足引起人工性“室性早搏”，呈二、三联律，提示电能耗竭所致；③轻度T波改变。 讨论 （一）起搏心电图中的不应期的含义 起搏心电图中的不应期既可以是指心肌细胞的生理性不应期，即心肌组织对任何刺激不发生兴奋反应的时间段，它包括有效不应期和相对不应期两种；也可以表示起搏器计时周期中感知器的不应期，它由感知器彻底关闭的绝对不应期和感知器仅能感知到心电信号但不能作出反应的相对不应期两部分组成。起搏器的绝对不应期又称为空白期，是不应期的起始部分，约持续125ms，此时起搏器不感知任何外来信号，即起搏器不被外来信号所抑制。反复噪声干扰可使空白期自动地延长，也延长了噪声防护期（图6）。起搏器的相对不应期又称为噪声采样期，此时若遇有感知阈值以上的强电磁信号干扰、极快的心室率（＞150～180次/min）其R波可能落在心室不应期内不被感知而启动噪声反转功能，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲或使相对不应期延长，起搏周期也随之延长，甚至起搏输出功能受到抑制。  图6 起搏器的不应期和警觉期（感知期） 起搏器的不应期分为绝对不应期和相对不应期（噪声采样期），不应期结束后为警觉期（感知期）。如在相对不应期内感知到某些信号，不应期将会延长。 （二）噪声反转的基本概念 起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的干扰信号后，其不应期发生连续重整，直至启动噪声反转功能。此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能不良。现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器，大多设置了噪声反转这一保护性功能，但仅用于心室的起搏保护。常见于心房颤动伴快速的心室率、极速型室性心动过速等。当心室率减慢或其他干扰信号消除后，起搏器恢复呈按需性发放起搏脉冲。 （三）噪声反转现象与起搏器感知功能不足的鉴别 两者有时较难鉴别。噪声反转现象见于心室单腔起搏器和双腔起搏器，多发生在快速型心房颤动、室性心动过速时，尤其是心室率＞150次/min时更容易出现，因过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大畸形QRS-T波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能不足的心电图表现。但是，前者起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周期，心室率减慢后，此现象消失，起搏器恢复呈按需性发放起搏脉冲（图1），并且患者植入起搏器的年限不长，应该在使用的正常年限范围内；而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢后，起搏器仍呈固定性发放脉冲，持续出现竞争性心律失常，即人工性“室性早搏”，并且患者植入起搏器的年限较长，接近或超过起搏器的使用年限范围（5）。 |
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