严重心力衰竭心室重构能否逆转？——----60例扩张型心肌病患者心脏恢复正常大小的经验刘坤申 河北医科大学第一医院 美国ACC/AHA和中国心力衰竭（心衰）指南，将心衰分级为A、B、C、D四阶段，A阶段只有发生气器质性心脏病的危险因素；B阶段已经发生心脏病的器质性改变；C阶段已经发展为明显心力衰竭；D阶段为心衰的严重或晚期阶段，需要特殊的治疗策略，如三腔起搏、干细胞移植、心室辅助装置、人工心脏、心脏移植等。此分级具有积极的防治意义。 但是美国ACC/AHA指南认为，心力衰竭已经发生严重的心室重构或已经进展D阶段的严重心衰是不能逆转回C阶段、B阶段或A阶段的。通过我们治疗100余例扩张型心肌病患者，绝大多数是D阶段才进入我院进行治疗的。这些患者中大多数患者经过治疗心脏明显缩小，有60余例扩张型心肌病患者心脏大小恢复正常。心脏恢复正常后，也保持了正常人的生活质量和生命质量。下面结合病例谈一下防治经验。 某女孩，14岁，中学生，胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧已经6个月，曾经在当地（河北某县）就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，到北京某著名心脏中心诊治。患者于2007年10月15日辗转来到我院。查体：血压90/60mmHg，心率116/分（评注：许多严重心衰患者因心肌收缩无力，就表现血压低而心率快），呼吸19/分，患者不能平卧，肺部布满湿性罗音，心前区可闻奔马律，腹部稍膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。心电图为窦性心动过速，一度房室传导阻滞。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径77mm，收缩期末内径69mm，左房内径48mm，右房内径42mm，右室内径41mm（评注：对于14岁女孩，心腔已经很大），左心室射血分数22％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉高压。X线胸片显示心影显著增大，心胸比0.61，严重肺淤血和肺水肿。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，渐渐平卧（评注：心衰患者首先要调整上述药物，强心、利尿使患者达到“干体重”，我们掌握的标准为：能够平卧，双肺无罗音，肝脏无叩击痛。并且，注意利尿的同时保持血钾在4.0-5.0mmol/L，为了保持血钾在较高水平，我们应用了较高剂量的螺内酯，许多病例达到20-40mg,日三次）。然后给予小剂量培哚普利和比索洛尔(评注：上述两药必须从很小剂量开始，然后小心翼翼缓慢增量，一旦用过量，血压、心率会很快下降，甚至使患者处于虚脱状态)，逐渐增量。治疗过程中同时并用升阳、益气、养阴、生脉的中药（评注：因该患者多次在增量过程中，出现虚脱、血压进一步降低而心率快，故应用中医中药扶正培本或糖皮质激素治疗），治疗3个多月后心脏显著缩小，患者病情好转出院。以后多次短时间入院随诊治疗，长时间采用中西医结合治疗，治疗1年后，患者已经明显长高，而心脏却逐渐缩小至接近正常大小，2年后(2009年9月) 患者，心脏已经完全缩小至正常范围，身高已经处于女孩上等水平。 某男孩，14岁，中学生，胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧已经6个月，曾经在当地（河北某县）和北京某著名心脏中心就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，北京某心脏中心建议心脏移植治疗。电视台正在为其心脏移植进行募捐，于2005年11月1日展转来到我院。查体：血压90/60mmHg，心率136/分（评注：许多严重心衰患者就表现血压低而心率快，但是此例特殊，患者为多源房速）呼吸19/分，心律不齐，患者不能平卧，肺部布满湿性罗音，心前区可闻奔马律，腹部稍膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。心电图为窦性心动过速伴频发房性早搏，多源房速（评注：此男孩心率快与上例女孩不同，后来应用胺碘酮，并将美托洛尔增量至300mg/d，才将心率控制在100/分以下）。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径78mm，收缩期末内径69mm，左房内径50mm，右房内径46mm，右室内径46mm，左心室射血分数20％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉高压。X线胸片显示心影显著增大，心胸比0.62，严重肺淤血和肺水肿。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，渐渐平卧。然后给予小剂量培哚普利和比索洛尔，逐渐增量(评注：上述两药必须从很小剂量开始，然后小心翼翼缓慢增量，一旦用过量，血压、心率会很快下降，甚至使患者处于虚脱状态)。治疗过程中因多次血压降低，不能承受，同时并用升阳、益气、养阴、生脉的中药，治疗3个月后心脏已经缩小接近正常，患者病情好转出院。治疗6个月后心脏已经缩小至正常范围。以后多次到院随诊，长时间采用大剂量美托洛尔治疗，治疗半年多后（2006年7月），患者已经明显长高，心脏完全缩小至正常范围。曾经有一段时间患者自行将美托洛尔和其他药物减量，心脏又扩大。经过我们建议：患者长期坚持用药治疗。现患者身高已经超过180cm，心脏大小正常，身体健康。 某男孩，8岁，小学生，感冒后胸闷、憋气、气短、不能平卧已经4年，曾经在山东、北京多个知名心脏中心就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因多方治疗无效，多个心脏中心建议：只有心脏移植可能挽救生命。4年后（2007年3月）患者来到我院治疗。查体：血压70/50mmHg，心率120/分，呼吸20/分，患者不能平卧，肺部经常有湿性罗音，心前区可闻奔马律，腹部膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。心电图为窦性心动过速，心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径达63mm，收缩期末内径达55mm（评注：对于8岁孩子，心腔已经很大），左心室射血分数36％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉高压。X线胸片显示心影显著增大，心胸比0.74，显著肺淤血。入院后认真调整地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，很长时间患者才能平卧（评注：对于8岁孩子，更需要达到干体重，才能开始β受体阻滞剂治疗））。然后给予极小剂量培哚普利和卡维地洛、以后卡维地洛更换为比索洛尔，从1/16,1/8剂量开始逐渐增量，最后，比索洛尔达到7.5mg/d。治疗过程中血压降低时则并用升阳、益气、养阴、生脉的中药，治疗5个月后小患者病情平稳，显著好转出院。治疗1年后心脏大小已经接近恢复正常。以后多次短时间入院随诊，并调整治疗药物，治疗3年后(2011年1月)，小患者已经明显长高，而心脏超声和X线均显示心脏已经恢复正常大小，身高与他的同龄的兄弟大致相等（评注：上述3例均为生长发育期的儿童，间接证实这种治疗不影响生长发育，螺内酯可能还促进长高）。 某男青年，23岁，即将毕业的大学生，胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧已经4个月，曾经在当地（河北某市）就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，曾经咨询国内某著名心脏中心和国外某著名心脏中心专家，均建议病情稳定后进行心脏移植治疗。因病情危重，于2005年3月4日转我院治疗。查体：血压90/70mmHg，心率80/分，呼吸20/分，患者不能平卧，肺部布满湿性罗音，心前区可闻第3心音，腹部稍膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径79-83mm，收缩期末内径64mm，左房内径47mm，右房内径39mm，右室内径37mm，左心室射血分数39％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉高压。X线胸片显示心影呈普大型心脏，心胸比0.60，肺淤血和肺水肿。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗（评注：心衰患者首先要调整上述药物，强心、利尿使患者达到“干体重”），渐渐平卧。然后给予小剂量培哚普利和美托洛尔，逐渐增量，最后，美托洛尔达到200mg/d。治疗过程中同时并用升阳、益气、养阴、生脉的中药，治疗1个月后病情好转出院。3个多月后心脏显著缩小，6个月后心脏已经完全缩小至正常范围。患者继续服用药物，身体健康，已经正常上班和工作。 某男青年，25岁，在校大学生，胸闷、憋气、心悸、呼吸困难、不能平卧6月余，曾经在河北某三级甲等医院就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，建议心脏移植治疗。因病情危重，于2007年5月21日转我院治疗。查体：血压104/60mmHg，心率126/分，呼吸20/分，患者不能平卧，肺部散在湿性罗音，心前区可闻第三心音和较响亮的收缩期杂音，腹部稍膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径75mm，收缩期末内径67mm，左房内径41mm，右房内径44mm，右室内径44mm，左心室射血分数22％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣中重度反流，肺动脉高压。X线胸片显示心影呈普大型心脏，心胸比0.58，两肺淤血。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，渐渐平卧。然后给予小剂量卡托普利和比索洛尔，逐渐增量,最后比索洛尔用至15mg/d。治疗过程中同时并用升阳、益气、养阴、生脉的中药和糖皮质激素（（评注：心衰患者首先要利尿，使患者达到“干体重”，但是，无论如何患者依然不能平卧，“干体重”不能达到，这时并用糖皮质激素，可能有出奇疗效，见我们发表文献J Cardiovasc Pharmacol 2006;48(4):173-6; Can J Cardiol 2007;23(11):865-8.和Int Heart J2008;49:587-595），治疗2个月后病情好转出院。3个多月后心脏显著缩小，6个月后心脏已经完全缩小至正常范围。患者继续服用药物，身体健康，已经正常上班工作。 某男，62岁，主因胸闷、憋气8个月，呼吸困难和不能平卧加重5个月，先后曾经在河北当地、天津和北京几个著名心脏中心就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，建议进行心脏移植治疗。因病情危重，于2009年5月19日转我院治疗。查体：血压90/60mmHg，心率80/分，呼吸20/分，患者不能平卧，经常坐在藤椅中过夜，肺部散在湿性罗音，心前区可闻第3心音，腹部稍膨隆，下肢轻度水肿。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径75mm，收缩期末内径66mm，左房内径40mm，右房内径40mm，右室内径41mm，左心室射血分数24％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中度反流。X线胸片显示心影呈普大型心脏，心胸比0.69，肺淤血和肺水肿。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，渐渐能短时间平卧。当给予小剂量培哚普利和美托洛尔（1/8片）时，患者出现严重低血压和虚脱(评注：此患者因严重心肌受损，血压和心率均处于临界状态，上述两药必须从很小剂量开始，然后小心翼翼缓慢增量。一旦用量大，血压、心率会很快下降，甚至使患者处于虚脱状态。经过多次试验，美托洛尔不能加量，下一步措施即加入中药和激素)，于是给予升阳、益气、养阴、生脉的中药和皮质激素，然后再给予小剂量培哚普利和美托洛尔，患者终于能够承受逐渐增量。治疗过程中始终并用升阳、益气、养阴、生脉的中药，治疗1个月后患者明显好转。3个多月后心脏显著缩小，6个月后心脏已经完全缩小至正常范围。患者继续服用药物，身体健康。后来患者经历过膀胱癌手术，仍然平安度过。 某男，49岁，主因胸闷、憋气、气短、呼吸困难、不能平卧2年，既往有高血压、糖尿病史，曾在黑龙江哈尔滨某著名心脏中心就医，诊断为扩张性心肌病心力衰竭，因治疗无效，建议进行心脏移植治疗。因病情危重，又恰值非典猖獗，移植治疗于是作罢。于2003年6月20日展转我院治疗。查体：血压140/106mmHg，心率100/分，呼吸20/分，患者不能平卧，肺部散在湿性罗音，心前区可闻奔马律，腹部稍膨隆，下肢轻度水肿。心脏超声显示全心显著扩大，左室舒张期末内径83mm，收缩期末内径70mm，左房内径44mm，右房内径59mm，右室内径50mm，左心室射血分数19％。心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中度反流。X线胸片显示心影呈普大型心脏，心胸比0.61，肺淤血和肺水肿。入院后给予地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等治疗，但是反复发生端坐呼吸，不能平卧。当给予小剂量培哚普利和美托洛尔时，患者出现严重低血压和虚脱(评注：此患者因严重心肌受损，即使住院时血压较高，但上述两药必须从很小剂量开始，然后小心翼翼缓慢增量。此患者多次因增量快，血压下降，甚至处于虚脱状态。经过多次试验，美托洛尔不能进一步加量，然后加入中药)，于是给予升阳、益气、养阴、生脉的中药，然后再给予小剂量培哚普利和美托洛尔，逐渐增量。治疗过程中始终并用升阳、益气、养阴、生脉的中药，治疗1个月后患者明显好转。3个多月后心脏显著缩小，6个月后心脏已经完全缩小至正常范围。患者继续服用药物，身体健康。 某男，40岁，主因呼吸困难、气短、心悸、不能平卧加重16天，于2010年4月15日入我院。5年前主因上述症状就诊于河北某三甲医院，诊断为扩张性心肌病，严重心力衰竭，因治疗效果不佳转入我院治疗。治疗3个月后心脏显著缩小，6个月后心脏已经完全缩小至正常范围。坚持治疗3年持续保持心脏大小正常。患者自行停药后症状逐渐加重，直至半月前加重住院(评注：扩张性心肌病患者不能自行停药，停药后易复发)至处于虚脱状态。经过多次试验，美托洛尔不能进一步加量，然后加入中药)，于是又重复上次治疗经验，给予升阳、益气和糖皮质激素。患者入院后查体：血压90/65mmHg 心率75次/分.患者不能平卧，肺部有湿性罗音。心脏超声显示，左心室舒张期末内径87mm, 收缩期末内径76mm,左心室射血分数26％。全部心腔都明显扩大，心室壁弥漫性运动减弱，诊断为扩张性心肌病心力衰竭（评注：此次复发后心脏比上次更增大）。首先应用地高辛、双氢克尿噻、呋塞米、螺内酯等控制液体潴留，使患者恢复“干体重”。然后用ACE抑制剂和美托洛尔（倍他乐克），美托洛尔由小剂量逐渐增至每天200毫克，1个月后患者显著缩小，经过半年的治疗，患者心脏大小已经完全恢复正常，心脏超声也显示心腔大小和心室壁运动接近恢复正常，患者已经恢复日常工作。 某男，教师，63岁，主因胸闷、气短、呼吸困难、不能平卧1年，于2005年3月6日入我院。1年前因上述症状某医院诊断为扩张性心肌病心力衰竭。入院后查体：血压120/80mmHg 心率75次/分.患者不能平卧，肺部有少量湿性罗音。心脏超声显示，左心室舒张期末内径69mm, 收缩期末内径62mm, 左房内径41mm，右房内径55mm，右室内径47mm，左心室射血分数20％。全部心腔都明显扩大，心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中度反流，诊断为扩张性心肌病心力衰竭。首先应用地高辛、双氢克尿噻、呋塞米、螺内酯等控制液体潴留，患者平卧后采用ACE抑制剂卡托普利和美托洛尔，美托洛尔由小剂量逐渐增至每天200毫克，1个月后患者显著好转，经过半年的治疗，6分钟步行试验可步行至600米，患者心脏大小已经完全恢复正常，心脏超声也显示心腔大小完全恢复正常，患者已经恢复日常生活和工作。 上述经验总结如下： 1．扩张型心肌病严重心力衰竭时，首先要调整强心、利尿药物使患者达到“干体重”，我们掌握的标准为：能够平卧，双肺无罗音，肝脏无叩击痛。 2.注意利尿的同时保持血钾在4.0-5.0mmol/L，为了保持血钾在较高水平，我们应用了较高剂量的螺内酯。 3.达到“干体重”后，因严重心衰，β受体阻滞剂要小心翼翼缓慢增量。 4. β受体阻滞剂用量大，血压、心率会很快下降，甚至使患者处于虚脱状态,挽救措施即加入中药和皮质激素。 5.持之以恒地将β受体阻滞剂用至靶剂量对于改善心室重构非常重要。 6.患者自行停药会病情复发，心脏重新扩张，病情加重。 严重心力衰竭是最难逆转的。美国美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心力衰竭治疗指南对于终末期难治性心力衰竭医也明显表现出“回天乏术、穷途末路、爱莫能助”之感。然而，通过我们的中西医结合临床实践发现，大多数心力衰竭是可防可治的。我们将将上述方法命名为“休养生息法”，将此法合理运用，许多严重心力衰竭患者扩大的心脏明显缩小或心室腔径完全恢复正常，心脏功能明显改善或完全恢复，生活质量有了很大的提高。这些事实证明，“休养生息”法确实可以通过治疗，使扩大的心脏缩小。何谓“休养生息”法呢？这就是老子的“处弱、处下”，而后经过“休养生息”后才能“处上、处强”的理念。这就需要应用β-受体阻滞剂、ACE抑制剂、螺内酯等抑制心力衰竭时过强的神经—内分泌激活，使之“处弱、处下”，使衰竭的心脏“节能降耗”，而后，通过机体自身的生发功能和中医中药的“补气养阴、活血化淤、扶正培本”的“休养生息”治疗，衰竭的心脏就渐渐有了生机，有了希望。 2011-7-30 15:41:39 访问数：157 |
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