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本帖最后由 道少斋主人 于 2013-11-9 12:28 编辑 急性肠梗阻案----增液行舟 脉案实录 周某，男，91岁，2013年5月21日初诊，住院病人。 患者素有冠心病，10天前以“阵发性胸闷反复发作，再发伴喘息气促、肢体水肿”入院，入院诊断为“冠心病，心衰3级”，经强心、利尿、扩血管治疗，喘减、肿消，心衰缓解。然入院10余日大便未减，近2日出现腹痛腹胀，X线腹部平片检查：肠腔积气，有多个液平。外科会诊断为急性肠梗阻，予补液、胃肠减压、肛管排气处理，因其年事已高，心功能差不考虑手术。 下午4时会诊：证见形体消瘦，神疲肢倦，腹部胀满，腹痛难忍，大便10余日未解，呻吟不止，不思饮食，舌质淡而干萎，舌中有少量燥苔，脉沉细无力。 西医诊断：急性肠梗阻 中医诊断：腹痛 辨证：气阴两亏，肠道失润 治法：益气养阴，增液行舟 方药：增液承气汤加白参、黄芪。 麦冬50g，生地30g，玄参30g，大黄10g，芒硝10g，白参5g，黄芪20g，莱菔子20g。 无法急煎，以配方颗粒剂等量配伍，开水冲服。×1剂 2013年5月22日8时查房：素服上方，晚8时便通，泻下大便盈盆，腹痛腹胀遂除，舌质淡干，脉沉细无力，予四君子汤合益胃汤益气健脾，养阴润燥。
重温典籍名言： 《素问·灵兰秘典论》：大肠者，传导之官，变化出焉。 《素问·五脏别论》：五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。 《灵枢·平人绝谷篇》胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。 《素问·标本病传论》：先病后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本，……小大不利治其标，小大利治其本。
病案诠解： “六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”，故“六腑以通为用”。若腑气不通，浊气、水液、积滞存留体内，常常变证丛生，每每危及生命。 患者病重，长期卧床，“久卧伤气”，气耗在前，无力鼓动肠道润动，此其病因一也；心衰水肿，大剂利尿，津液耗损，肠道失润，此其成病之二因。气阴耗损，故见形体消瘦，神疲肢倦，舌质淡而干萎，脉沉细无力。肠道失润，故见大便不通，，腹部胀满，腹痛难忍，舌中见少量燥苔。《素问·阴阳应象大论》说：“中满者泻之于内”，《素问·标本病传论》说“先病后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本，……小大不利治其标，小大利治其本”。大小便不通，多属病危，故急急通便为要。根据病机，方选增液承气汤加减。舌质淡而干萎，说明津液耗伤极重，故增液尤为重要，故以增液汤作底方增液行舟；气虚更需佐以益气，少佐参、芪以扶正。肠腑不通，更需通腑理气以止痛，故以调胃承气汤加莱菔子行气通便。病情危重，实乃“勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。” 此方出自于《温病条辨》，是滋阴泄热，增水行舟之剂。温病热结，津液亏耗，燥屎不行，下之又不通，此是无水舟停。所以用增液汤（玄参、生地、麦冬），来壮水滋阴。硝黄攻下，以便舟行。阴虚液枯，燥屎不行，下之徒伤其阴，润之又有恋邪之弊。增水行舟之法，以使燥屎顺流而下。硝黄配增液汤，下之而不伤其阴，增液汤伍硝黄，润之而无恋邪之弊。 该方虽为温病热结，津液亏耗，燥屎不行而设，但其用药无非增大液与通腑两方面，杂病之中，津亏肠道失润，大便不通，病机相同，则可异病同治，采用此方，实践证明，对于肠梗阻、习惯性便秘，每每可凑捷效。
延伸阅读：
1.肠梗阻案（毛以林：道少斋临证医案随录） 王某，男，84岁。病历号54642，因腹痛2天于9月8日门诊收住入院。患者两年前因脑梗塞遗留偏瘫，长期卧床，长期便秘，经常需使用开塞露、果导，小便失禁。入院前一周未解大便，就诊前两天开始出现腹胀、腹痛、欲呕。查：病人体温不高，腹部膨胀，无明显压痛点及反跳痛，肠鸣音减弱，腹部平片：出现多个液平、肠胀气。B超示：胆囊壁毛糙，左肾囊肿，左肾轻度积水；血常规：白细胞11.5，淋巴细胞87.3。经外科会诊确诊为肠梗阻，予禁食、灌肠、胃肠减压西药治哌拉西林/他唑巴坦钠，同时予以补液、平衡电解质等治疗两天病情未缓解。 9月10日会诊：症见：腹痛拒按，腹胀，不思饮食，恶心欲呕，咳嗽，咯少量白色粘痰，大变不通，矢气少，小便失禁，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音减少，1～3次/分，舌暗红，苔黄腻，脉数。 西医诊断：肠梗阻 中医诊断：便秘 辨证：气滞便秘 治法：行气导滞 厚朴15g, 枳实10g, 生大黄（后下）10g,莱菔子6g,太子参10g,生地20g,玄参20g,当归15g. 1剂。 9月12日：服药后至11日，即泻下稀便6次，腹痛、呕吐均消失，仍有轻度腹胀，纳可，舌质红、少苔、脉细。 当为脾虚气滞，阴液亏虚，故转手健脾理气养阴。 太子参15g,麦冬10g,五味子15g,白术10g,怀山药10g,厚朴花10g,莱菔子6g, 广木香3g, 川石斛10g.×5剂 9月13日 查血常规正常，14日后腹胀消失，纳可，治愈出院。 按：中风后遗症长期卧床患者，因缺少活动，常导肠润动差，出现大便秘结，少部分病人诱发出现肠梗阻，因此，叶天士治中风常在潜阳熄风方中加入火麻仁一味润肠通便，防患于未然，后人云火麻仁在方中起滋阴熄风作用，实是缺少临床之误读。 此患者先是便秘已经，后出现肠梗阻，临证以腹胀满，腹痛、大便不通为主要症候，故方选《伤寒论》三物厚朴汤加减，药用厚朴、枳实、莱菔子理气止痛，大黄泻下通腑。经云：年过半百，阴气自亏，故加玄参、生地、当归养阴润肠，佐太子参益气扶正。药证相应，故投之辄效。 泻后出现气阴两伤，故以太子参、麦冬、 五味子、川石斛养阴，白术、 怀山药健脾，佐小剂量厚朴花、 莱菔子、广木香理气除胀。 小承气汤和三物厚朴汤均由大黄、厚朴、枳实组成，然小承气汤用于热结，证见潮热谵语，大便秘结，腹痛拒按，故重用大黄泻热通便。三物厚朴汤用于气秘，用于脘腹胀满不减，大便秘结，故重用厚朴、枳实。其中精义，学者当细揣摸之。
重点学习经典条文： 《伤寒论》： 阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 小承气汤方 大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙） 以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》： 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 厚朴三物汤方
2.咳嗽便秘案［毛以林：《疑难危重症辨证论治24讲》（人民军医出版社）］ 王某，男，70岁，2011-9-25初诊：咳嗽半月，经西药抗生素治疗病情未见明显好转。刻诊证见：胸闷，咳嗽痰白稠，难以咯出，腹胀难忍，大便干结，十余日未解，舌红，苔黄，脉细弦。素有慢性支气管炎病史。 西医诊断：慢性支气管炎急性发作。 中医诊断：咳嗽 辨证：痰热蕴肺，腑气不通 治法：通腑泻热，清肺化痰 方药：宣白承气汤加减。 大黄10g,，厚朴10g,，枳实10g,，莱菔子30g,，杏仁10g,，瓜蒌仁15g. 9月26日二诊：1剂泻下大便盈盆，腹胀即消，胸闷亦减，舌红苔少，脉细弦。转方如下： 沙参10g, 麦冬10g, 天花粉10g,玉竹10g,扁豆10g，前胡10g，紫苑10g，冬花10g，芦根20g. 7剂，咳大减，再进5剂咳愈 按： 患者由于外伤住入我院的骨科，卧床不起。期间，并发了肺部感染，骨科大夫们先后给予了6种抗生素治疗，但肺部感染并未能有效控制，并且逐渐加重。无赖请内科会诊。症见：胸闷，咳嗽痰白稠，难以咯出，腹胀难忍，大便干结，十余日未解，舌红，苔黄，脉细弦。 很显然，证系上有痰热蕴肺，下有阳明腑实，治应清肺化痰，泻腑通便双管齐下。当时，根据患者咳嗽同时有便秘十余日不解，腹胀难忍，决定将通泻大肠使腑气下降，作为首诊的治疗重点，为什么？肺与大肠相表理，阳明大肠不通，腑气必然循经上迫于肺，以致肺气难以下降清肃，则咳嗽难止，胸闷难除。方以吴瑭宣白承气汤意化裁。以大黄、厚朴、枳实、莱菔子通腑泻热，理气除胀使便通肺气自降，杏仁、瓜蒌仁化痰止咳，且二味有润肠通便之功。一剂泻下大便盈盆，腹胀即消，胸闷亦减，说明先通其腑治疗策略的正确性。接下来，症见舌红苔少，脉细弦，说明痰热和阳明积热已经损伤了肺津，故变法以养阴润肺，化痰止咳为基本治疗法则，方用沙参麦冬汤化裁加减，方以沙参麦冬汤加芦根养阴清肺，前胡、紫苑、冬花化痰止咳，病向痊愈。
重点学习经典条文： 《温病条辨·卷二·中焦篇·十七》：阳明温病，下之不通，其证有五∶应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。 新加黄龙汤： 细生地（五钱）生甘草（二钱）人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱）芒硝（一钱）元参（五钱）麦冬（连心，五钱）当归（一钱五分）海参（洗，二条）姜汁（六匙）水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者。 为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。 宣白承气汤方： 生石膏（五钱）生大黄（三钱）杏仁粉（二钱）栝蒌皮（一钱五分）水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。 导赤承气汤 赤芍（三钱）细生地（五钱）生大黄（三钱）黄连（二钱）黄柏（二钱）芒硝（一钱）水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。 牛黄承气汤： 即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末（三钱），先服一半，不知再服。 http://bbs.iiyi.com/thread-2400829-1.html |
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