围手术期止血药物的误用救治与并发症处理

2016-03-14  英德绿茶


术中出血(主要指渗血)是手术常见的并发症,严重者足以致命。除了手术无法彻底止血或止血不及时的原因外,凝血纤溶功能障碍也是出血的重要原因。因此,外科、ICU和麻醉科医师掌握这方面的生理、病理生理和药理学的基础知识非常重要,尽量避免“病急乱投药”,这不仅达不到止血效果,还会加重出血的程度。需强调的是,药物止血对于出血性疾病只是辅助性治疗措施之一。


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外科手术中常见的出血原因


寻找出血原因先要排除手术止血不彻底的因素。如果不是小血管出血,对无出、凝血功能障碍的渗血,一般止血方法效果很好,如电凝、热盐水垫压迫、止血材料(如施必治和速即纱可吸收止血纱布等)的应用等。当上述方法不能奏效时就要考虑存在凝血纤溶功能方面的缺陷。


◆ 术前已存在凝血、纤溶功能的异常,理应在术前予以纠正或延期手术,如血小板减少、血栓性静脉炎、心房纤颤、抗凝治疗、妇女月经期(急诊例外)、高凝状态(如老年病人、肿瘤病人、系统性红斑狼疮、高血脂等)、尿毒症等。对肝、肾器官移植的病人更应了解术前的凝血、纤溶功能状况。术前还应仔细研究病人所用的治疗药物对凝血、纤溶功能是否有影响,一时疏忽往往酿成不良后果。


严重出血病人抢救前最好先分析病因


◆严重出血的病人(失血量超过3000ml),经过积极的抢救,常会出现出血不凝的现象。虽然原因比较复杂难辨,但从常见的原因着手分析仍有规律可循。


1)首先应考虑由于大量输血、输液所造成的稀释性血小板减少。抢救大出血的病人,输入大量库存1d以上的全血、复方氯化钠溶液以及各种血浆扩容剂,这些血液和液体中都不存在或没有血小板,用量过大(超过3000ml)必然会发生稀释性血小板减少。当减少程度低于50×109/L时,创面渗血是不可避免的,用一般的止血方法往往徒劳。


2)此外,大量输入4℃的库存血后,导致机体低温,若不采取预防措施,可使血小板扣押在内脏,其聚集功能受抑制,此时外周血中血小板计数降低,功能受到抑制,但当机体复温后是可以逆转的。


◆长期服用醋柳酸、潘生丁等抗血小板药者,如术中有异常出血,宜用促血小板聚集的药物。血浆置换治疗时,更不应忽略血小板数量的降低,这也是围术期出血的重要原因。


◆关于凝血因子和辅因(包括钙离子、磷脂等)的缺乏。如果没有严重肝功能衰竭,血浆中的凝血因子不至于缺乏。大量输入ACD液保存的库存血时应补充钙离子。若输入新鲜血浆就不存在凝血因子缺乏的问题。晚期肝衰竭发生大出血,即使补充凝血因子和新鲜血也无济于事,除非及早作肝移植手术。


◆ 术中发生纤溶亢进有两种情况。原发性纤溶起源于某些特殊部位的手术,如前列腺、卵巢、子宫、肺等手术。原发性纤溶亢进与尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)和组织纤溶酶原激活物(t-PA)的释放有关。继发性纤溶是继发于弥散性血管内凝血(DIC)之后,激活纤溶功能亢进导致出血,先有诱发DIC的疾病,如众所周知的胎盘早期剥离、羊水栓塞、死胎、系统性红斑狼疮等。两者的区别在于后者有血小板和凝血因子的消耗。从病因上讲两者是不同的,但是从治疗角度上讲两者是一致的。


◆ 一些治疗药物对凝血的影响。需特别注意对血小板数量和功能有抑制的药物,尤其在用药时间过久时,临床医师容易忽视这一点。例如长春新碱类、安吖定、紫杉醇、达卡巴嗪等抗癌类药物;尼扎替定、安他唑林等抑酸药;所有青霉素类、磺胺类、头孢甲肟等抗菌素;降压药中的咪达普利(ACE抑制药);抗癫痫药卡马西平等,它们对血小板数和功能都具有不同程度的抑制。上面所列仅为对凝血功能有影响的代表药物,对血小板和功能有抑制的药物甚多,临床分析时应将病人所用药物全面考虑。


病因不明或多种原因引起的出血,绝对不可盲目使用或过分依赖止血药物而忽视规范化的手术操作。


2
止血药物功能的分类


临床应用止血药物应该根据出血的不同机理,有目的使用。目前由于不谙药物性能,认为止血药可用于一切创面渗血的人仍很多,实际上用药不当可适得其反。早年国内曾报道过体外循环后用6-氨基己酸,引起高凝状态;前列腺摘除术后用抗纤溶药物,使肺栓塞发生率增加;消化道出血使用抗纤溶药引起脑梗塞。当前无针对性误用抗纤溶药的情况仍较为普遍,值得警惕。


抗纤维蛋白溶解药介绍


抗纤维蛋白溶解药临床常见的纤溶活性增加一般继发于弥散性血管内凝血(DIC),并随DIC被控制而平息,常不需抗纤溶治疗。如果抗纤溶治疗有明确指征,则必须同时使用肝素来减少血栓形成的危险性,并且可考虑补充纤维蛋白原;而没有适应证或过量使用抗纤溶药时,则容易促成高凝状态和血栓形成的可能。目前国内存在抗纤溶药物误用、滥用的情况。


1.抑肽酶:抑肽酶适用于心脏手术、大血管手术、血小板减少症、使用抗凝药物治疗和手术时间较长的高危出血病人。目前,也有较多关于其在肝移植和普通手术前应用的报道,另外其过敏反应的可能严重制约了其围术期的常规应用。


2.合成抗纤溶剂:抗纤溶药物能与纤溶酶原的赖氨酸位点结合,从而阻断了纤溶酶原激活物对纤溶酶原的激活,大剂量时直接抑制纤溶酶活性,同时也因减弱了纤溶酶对血小板膜受体GPIb的作用而对血小板有保护作用。对不是纤溶活性亢进的出血往往无效,过量有形成血栓倾向,与其他止血药物合用时对缺血性心脏病有诱发心肌梗塞危险。


①6-氨基己酸:在胃肠道中吸收完全,静脉给药4~6小时后约90%以原形从尿中排出,有报道可能导致肾小球毛细血管栓塞,故禁用于肾功能不全和泌尿道手术。由于毒副作用较多现已少用。


②氨甲苯酸:作用较6-氨基己酸强4~5倍。其排泄慢,作用强,毒副作用低,消除半衰期约60分钟,大部分以原形从肾脏排泄。


③氨甲环酸:作用较6-氨基己酸强5~10倍,持续时间也较长(>6小时)。适用于富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。


外科手术若非止血不当的渗血不止,首先应考虑血小板计数是否降低,如低于50×109/L,唯一的治疗方法是输入浓缩的血小板。每10kg体重输入1U血小板(1U血小板浓缩在50ml血浆中),1h后可升高血小板至50×109/L,存活约5d,最好是一个献血者的血小板。


◆ 立止血(包括巴曲停)为巴西矛头蝮蛇凝血素酶,注射后直接作用于纤维蛋白原而促使血液凝固,其中的类凝血酶能促进出血部位的血小板聚集,形成栓子,产生止血效应。其止血前提为血小板数量基本在正常范围。血液稀释时或血浆置换后常使血小板减少,如血小板降至10×109/L,有出血不止现象,此时使用立止血也难以达到止血目的。


使用巴曲停或立止血应注意


当前存在血源紧张,输血容易感染传染病以及输血反应等问题,围手术期应用国产血凝酶(巴曲亭) 有一定价值。巴曲亭不良反应少见,但有血栓栓塞史者和处于妊娠前3个月者禁用。剂量大于50~100IU 时可有抗凝作用,应予注意。但不适于DIC导致的出血,因为DIC时可形成大量凝血酶,巴曲亭或立止血有促进病情恶化的危险。


◆去氨加压素(弥凝)是改变了的天然激素精氨酸加压素,使其抗利尿作用增加,减少了对平滑肌的作用,从而减轻其增压的副作用。静脉或皮下注射,可增加血浆内促凝血因子VIII的活性2~4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并释出纤维蛋白溶酶原激活物。对某些疾病如肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍导致的出血有效。但要注意此药的副作用,如尿量减少,少数病例可出现轻度血压升高,长时间使用应注意水、钠潴留情况,偶见短暂血压下降、心率加快、头痛、恶心。对血小板减少而致的出血,本药无效。


◆凝血因子缺乏所致出血,如梗阻性黄疸、胆瘘、腹泻病人是补充维生素K的适应证。其他特殊凝血因子如FⅧ或纤维蛋白原缺乏,可以补充人血浆冷沉淀或纤维蛋白原。


◆ 止血敏是作用于血管的止血药,增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板粘附功能。此药的不良反应少,使用较多,但效果不甚确切。


渗血不一定都是由于纤溶引起,如果没有明确纤溶亢进的诊断指标,就没有必要用药物抑制纤溶。D-二聚体升高、优球蛋白凝块溶解时间缩短,或者在血栓弹力图上有F缩短(<>


止血药的药理性质,止血的作用机理,严格掌握适应症。目前在外科手术中很流行混合使用止血药物,提出所谓“止血三联针”,其配伍也比较随意。如果选择配伍不当,则弊多利少,甚至是致命的。

(来源:手术风险控制)

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