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抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。 近日，我国《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》专家组全面回顾近年来与抗血小板治疗相关的临床试验及文献证据，结合美国及欧洲的最新权威指南，充分考虑我国患者的特点及我国外科医师的诊疗习惯撰写了本共识。以下为共识的推荐要点。 临床推荐1：血小板功能检测● 对于术前患者进行血小板功能检测，特别是对于高危患者进行检测，可以作为重要依据决定手术时间及围术期处理策略，从而减少围术期血栓及出血事件的发生。 ● 围术期积极应用血小板功能检测可以有效减少围术期血制品应用。 临床推荐2：围术期高出血或缺血风险患者的分类需要心脏手术的患者尽早进行出血及缺血事件风险筛查并进行干预是非常必要的。 ● 以下危险因素可以预测心脏外科手术出血和输血的增加：① 高龄；② 贫血；③ 复杂手术（非单纯CABG、合并瓣膜手术和主动脉手术）；④ 慢性病（如内在血小板疾病、肾衰、慢阻肺和肝病等）；⑤ 消化道溃疡出血史。 ● 以下危险因素可以预测围术期心脏缺血及血栓事件发生的增加：① 术前病情不稳定的ACS患者；② 1年内曾置入冠状动脉支架；③ 左主干及血管弥漫性病变；④ 合并其他外周血管病变；⑤ 严重的代谢功能异常（严重高脂血症、血糖控制不佳的糖尿病）；⑥ 既往脑卒中或动脉栓塞病史；⑦ 选择off-pump手术方式。 临床推荐3：术前服用抗血小板药物的处理原则● 对于拟行CABG的患者应在术前每日给予阿司匹林100mg。原则上术前不必停用阿司匹林，特别对于病情不稳定的患者不应停用。 ●氯吡格雷和替格瑞洛在术前至少停服5天以上，而普拉格雷至少停服7天以上，以减少输血，停药期间可配合使用低分子肝素。对于急诊或需尽快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛至少要停服24h以减少严重出血并发症。 ● 短效的经静脉途径的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（埃替非巴肽或替罗非班）应在术前停用至少2～4h，而阿昔单抗则停用至少12h以上。 临床推荐4：心脏手术后的抗血小板药物●对于稳定不出血的患者，CABG术后6h内应给予阿司匹林以保证旁路通畅率。 ●术后早期双联抗血小板治疗可以提高静脉旁路的通畅率，尤其是血管条件不佳的患者，但需要考虑可能带来的出血风险。 ●术前不稳定的患者（如ACS或急诊手术），在出血风险减小的情况下应该重新开始双联抗血小板治疗，且新型的抗血小板药物替格瑞洛的作用优于氯吡格雷。 ●术后早期对抗血小板药物反应的测试将会优化抗血小板治疗的效益并降低静脉旁路血栓形成风险。 ●鉴于抗血小板药物反应多样性（VPR）导致的氯吡格雷抵抗广泛存在，应积极应用血小板功能监测，发现抵抗后应更换新型抗血小板药物。 对于不同出血及缺血风险的患者应采用不同的围术期抗血小板治疗策略，推荐可以考虑的治疗方案见表1。 临床推荐5：对在某些特定临床情况下使用抗血小板药物的患者管理（1）急诊手术患者的抗血小板药物处理策略 ●正在进行双联抗血小板治疗药物的患者如果需要紧急手术，延迟手术1天或2天可以减少出血风险。 ●对进行双联抗血小板治疗的患者，应更积极进行血小板功能检测以决定手术延迟是否合理。 ● 双联抗血小板治疗患者在进行紧急手术时，可以考虑换用短效抗血小板药物减少停药时间。 （2）合并瓣膜置换或房颤的CABG患者的抗血小板治疗 ●对于同时进行机械瓣置换的CABG患者应终身予以华法林抗凝同时联用小剂量的阿司匹林（75～100mg每日）。 ●对于生物瓣及瓣膜成形环置入的CABG患者术后头3个月应予以华法林抗凝同时联用阿司匹林，3个月后恢复正常的抗血小板治疗，且推荐应用双联抗血小板方案。 ●对于非瓣膜性房颤的CABG患者应先评价栓塞风险，必要时予以华法林抗凝同时联用阿司匹林。 ●同时应用华法林及阿司匹林时应密切注意消化道出血风险，加用胃黏膜保护药物。 （3）阿司匹林或其他抗血小板药物不耐受 ●对于阿司匹林不耐受的患者应给予氯吡格雷75mg每日，应终身服用。 ● 对于氯吡格雷不耐受而无法进行双联抗血小板治疗的患者可考虑单独应用阿司匹林，将剂量增加至300mg每日。 临床建议6：从不同学科的角度考虑抗血小板药物的使用对于不同危险分层的患者应多学科共同讨论决定抗血小板治疗方案，在保证患者安全的前提下尽量减少出血改善手术的预后。 来源：冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识，中华胸心血管外科杂志，2016年1月第32卷第1期 |
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