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近年来对特殊部位子宫肌瘤多采用腹腔镜下手术治疗。掌握其特殊性及一些处理策略和技巧，可帮助临床医生提高术前诊断率，使手术顺利进行，并减少并发症发生。 作者：郝 敏 程科研 赵卫红 来源：中国实用妇科与产科杂志 子宫肌瘤是妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，生育期妇女的发生率为20%～50%。按子宫肌瘤的发生部位，其中一部分肌瘤分类为特殊部位子宫肌瘤，包括位于子宫下段的后壁、宫颈、阔韧带肌瘤、子宫角和圆韧带部位的肌瘤，其中又以宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤较为多见。这类肌瘤有着不同于宫体肌瘤的特殊性，如：（1）生长缓慢，对宫腔的影响较小，无月经改变，生长部位特殊，术前诊断困难，误诊率高达12%。（2）血液供应丰富，周围静脉丛密集，壁薄、网状分布，处理肌瘤时损伤血管，止血困难。（3）肌瘤增大后，易嵌顿于盆腔，压迫膀胱、输尿管、直肠等器官，导致周围脏器移位，失去正常解剖结构，增加手术难度及手术并发症的发生。尤其是近年来对特殊部位子宫肌瘤多采用腹腔镜下手术治疗。因此，掌握其特殊性及一些处理策略和技巧，可帮助临床医生提高术前诊断率，使手术顺利进行，并减少并发症发生。 1、掌握发病特点及术前诊断要点 1.1 子宫颈肌瘤 1.1.1 发病特点 子宫颈肌瘤发生率占子宫肌瘤的2.2%～8.0%，单发为主，且以后壁最为常见，其次为侧壁及前壁。肌瘤较小时患者常无症状，多为其他原因做妇科检查时发现。黏膜下宫颈肌瘤可表现为经量多，经期延长或不规则阴道出血。肌瘤较大时可出现一系列压迫症状，如前壁肌瘤压迫膀胱颈可出现排尿困难、尿潴留；后壁肌瘤压迫直肠引起便秘、排便困难等；压迫盆底神经可出现下肢疼痛、坐骨神经痛。此外，肌瘤阻塞宫颈管可导致月经排出困难，宫腔积血，引起腹痛。 临床上有下列情况时应考虑宫颈肌瘤的可能性：（1）宫颈变形，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄，以致宫颈外口被压向侧上方，形成新月形，凹面朝向肌瘤侧。（2）子宫变形、肌瘤位置低时可嵌顿于骨盆腔中不活动，致宫颈口扁平、后穹窿消失。（3）诊刮时探针及刮匙无法进入宫腔者。 1.1.2 术前诊断要点 结合上述发病特点及辅助检查可提高子宫颈肌瘤的术前诊断率。超声检查是子宫颈肌瘤首选的影像学检查手段，其特点为宫颈部位中低回声圆形或椭圆形实质占位性病变，边界清，血供不丰富，颈管线前移或后移。此外，核磁共振成像（MRI）对诊断子宫颈肌瘤最为敏感，可清楚分辨肌瘤位置、大小及与周围的关系，是肌瘤定位及术者术前决定肌瘤切除方式的辅助检查手段。 1.2 阔韧带肌瘤 1.2.1 发病特点 阔韧带肌瘤发生率占子宫肌瘤的1.5%～2%，属间胚叶肿瘤。根据其起源不同，可分为真性和假性阔韧带肌瘤。其中，真性阔韧带肌瘤起源于圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管的周围组织，生长于阔韧带前后腹膜之间，与子宫不相连，发生发展与子宫壁无关。而假性阔韧带肌瘤多由宫体或宫颈侧壁肌瘤向阔韧带前后叶腹膜之间生长，实际属于子宫浆膜下肌瘤。由于阔韧带肌瘤位置特殊，血供丰富、阻力小、生长快，多合并退行性变及异常核分裂象，术后应长期密切随访。临床症状常不典型，阔韧带肌瘤嵌顿于盆腔或上升至腹腔时，宫颈上移，难以暴露清楚。故凡遇到暴露宫颈困难的盆腔肿块，应疑为阔韧带肌瘤。 1.2.2 术前诊断要点： 超声检查联合妇科检查可提高阔韧带肌瘤术前诊断的准确率。阔韧带肌瘤的典型超声声像图表现为突向子宫侧壁的浆膜下肌瘤，上下范围约在宫底至宫颈内口间。如蒂部细长，不易观察肿物与子宫的关系，应与卵巢肿物鉴别。阔韧带肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别诊断是提高阔韧带肌瘤诊断准确率的重点和难点。对于超声提示附件区包块的也应注意鉴别，一方面注意有无正常卵巢图像，包块与子宫间有无血流连续；另一方面查体根据包块的活动度，与子宫关系加以鉴别。鉴别困难时可借助于CT检查，可见子宫体旁有一增强的肿块，周围低密度区与阔韧带相连。 2、熟悉局部解剖特点 2.1 子宫颈肌瘤的局部解剖特点 2.1.1 宫颈的动脉 主要来自子宫动脉的宫颈-阴道支，由子宫动脉从宫颈内口水平发出，沿宫颈侧缘向下，发出分支向内与阴道动脉分支汇合。具备两个重要特征：（1）主干沿宫颈侧缘走形，故通过侧方缝合止血（如锥切）。（2）吻合支广泛，子宫动脉下行支的小分支在宫颈的前后壁上左右两侧形成吻合，终末部分向下与阴道动脉分支相吻合。 2.1.2 宫颈的静脉 起自子宫壁中海绵状静脉间隙，大部分在宫颈处离开子宫侧壁，子宫颈两侧的旁组织内有丰富的静脉丛，称子宫阴道静脉丛，此静脉丛在子宫颈与膀胱之间较为密集，前接膀胱静脉丛，后与直肠静脉丛相通。一旦损伤影响盆腔静脉回流可造成术后盆腔静脉淤血综合征。 2.1.3 输尿管的走形 此处有两个重要的部位：（1）输尿管与子宫动脉的交叉，即子宫阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2cm处。（2）输尿管隧道，即输尿管进入膀胱前的最末一段，长度5～6cm，包埋于膀胱宫颈韧带浅（前）层和深（后）层组织内的间隙，前后均有阴道静脉丛穿行。此外，输尿管周围有丰富的血管丛，手术时应避免损伤输尿管外膜，以免影响其血供而形成输尿管瘘。 子宫颈肌瘤常生长部位低，位于盆腔深部，紧靠子宫动、静脉，血供丰富，手术时易于损伤子宫血管。肌瘤较大时，压迫邻近膀胱、输尿管、直肠等器官，使周围脏器移位，尤其是输尿管移位，失去正常解剖结构，增加手术难度。此外，较大肌瘤嵌顿于盆腔内，宫颈旁和阴道壁不易或不能暴露。 2.2 阔韧带肌瘤的局部解剖特点 阔韧带两叶间有丰富的疏松结缔组织。前后叶间有输卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、输尿管及子宫动、静脉、淋巴管和神经等。 阔韧带肌瘤根据起源的不同，随肌瘤长大导致子宫血管及输尿管的位置不同。对真性阔韧带肌瘤而言，输尿管常向肌瘤内侧移位，通过下方进入膀胱，子宫血管位于肌瘤内侧。而假性阔韧带肌瘤时，尤其位于宫颈旁者，使输尿管及子宫血管被推向侧盆壁，位于肌瘤下方，再向上内进入膀胱。 手术中注意输尿管位置，可避免导致输尿管损伤；注意血管位置，可避免血管损伤引起的大出血。 3、重视术前评估和准备 3.1 术前评估 综合妇科检查及各种影像学检查结果，包括超声、CT、MRI等，明确肌瘤的位置、大小，重点观察其与周围脏器的关系；必要时可行静脉肾盂造影或磁共振尿路造影（MRU），以确定肌瘤与输尿管的位置。 3.2 术前准备 （1）药物准备：目的是使肌瘤体积缩小，降低手术难度和减少副损伤。临床常使用的药物有促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）和米非司酮等，一般使用3～6个月，同时应积极治疗贫血。（2）子宫动脉栓塞术（bilateral uterine arteryligation，UAL）：适用于肌瘤体积大、无生育要求和近绝经期者。腹腔镜特殊部位子宫肌瘤剔除术前UAL可使术中出血量减少，手术视野清晰，术后肌瘤复发率低。但应注意因其可致卵巢功能早衰，故对于有生育要求的妇女慎用。（3）放置输尿管导管：目的是减少术中输尿管的损伤。适用于：（1）术前泌尿系统压迫、梗阻症状明显。（2）术前超声示肾积水、输尿管扩张。（3）膀胱镜示膀胱变形，输尿管口位置不清楚。（4）肌瘤与盆壁关系密切。 4、掌握手术要点及处理策略 4.1 子宫颈肌瘤 4.1.1 充分创造可利用空间，以暴露术野 （1） 选择合适的体位，以加大举宫器的摆动范围。摆膀胱截石位时，将臀部探出床缘10～15cm，下肢适当外展和上抬，大腿间夹角呈90～110°，下肢与床面夹角呈30°。（2） 放置合适的举宫器，其目的是将子宫举成特殊位置，使肌瘤充分暴露。（3） 选择合适的Trocar穿刺位置，根据物镜、手术操作孔与宫颈手术部位之间维持最佳的视野和操作距离（6～8cm），选择穿刺部位。 4.1.2 正确选择宫颈上切口，快速剔除肌瘤 选择正确的切口，是快速剔除肌瘤、顺利缝合切口、避免不必要损伤的前提，切口选择遵循下列一般原则：（1） 因腹腔镜下缝合有其特殊性，缺乏三维立体空间感，器械操作缺乏手指的灵活性与随意性，故切口选择应利于镜下操作，一旦切口不合理，将导致缝合困难，出血增多，手术时间延长等，进而增加手术和麻醉并发症。（2） 应避免损伤临近血管和脏器，尤其是子宫动静脉和输尿管。（3） 应根据输尿管的位置和走向确定切开瘤体包膜的位置、方向和长度。对于侧后方骶韧带外侧的肌瘤，应尽可能先游离输尿管，再选择合适的切口。 根据肌瘤位置不同选择不同的切口：（1）宫颈前壁肌瘤：先沿膀胱腹膜反折处用超声刀或单极电凝钳切开反折腹膜，下推膀胱至瘤体下，在肌瘤近宫体侧横行切开包膜。（2）宫颈后壁肌瘤：选择斜纵行切口，切开包膜后下推，暴露肌瘤。（3）宫颈侧壁肌瘤：根据位置，先打开阔韧带前叶或后叶，大抓钳将瘤核提起，肌瘤最突起处做切口，然后钝性分离肌瘤包膜，暴露肌瘤。（4）根深型宫颈肌瘤：宫颈上做4～5cm横行切口直到瘤核，延伸切口直到整个肌瘤暴露。 4.1.3 掌握血管解剖特点，减少术中出血 （1） 选择合理的手术路径是缩短手术时间，减少出血量的重要保障。（2）配合使用子宫收缩药物：首选垂体后叶素，一般采用6U 加入生理盐水20mL 稀释后注射于肌瘤及肌瘤与浆膜层间。使用时应注意垂体后叶素半衰期10～20min，人体最大应用剂量为20U；因可能导致收缩压升高。既往有高血压、冠心病、心衰、肺源性心脏病者禁用。（3）注意剥离肌瘤过程中减少出血：术中先结扎怒张血管可减少出血；肌瘤基底部是血液供应的主要来源，应先电凝后紧贴瘤体切断；注意输尿管隧道前后壁均有阴道静脉丛穿行，分离稍有不慎，微小的损伤即可造成严重的出血，应谨慎、细心地操作。（4）掌握缝合要点：应注意解剖学层次的对位缝合，穿透宫颈管黏膜层的瘤腔要先缝合黏膜层，再缝合浆肌层，尽量减少医源性子宫内膜异位症的风险；如创面较大、较深或解剖位置明显变异时，主张分层连续缝合，避免形成死腔；先以0号可吸收线间断缝合切口全肌层，关闭全部的死腔；再以3～0可吸收线连续缝合切口的浆肌层；如肌瘤残腔穿通宫颈管黏膜，用3～0可吸收线连续扣锁缝合宫颈管黏膜层。（5）阻断子宫动脉的应用价值：对无生育要求者，如肌瘤体积较大，表面血管怒张，术中可先电凝或结扎阻断子宫动脉能有效减少出血；对有生育要求者，可采用10号活结方式或钛夹暂时阻断子宫动脉。研究显示，腹内镜下用滑结暂时性阻断双侧子宫动脉（LTUAL）联合腹内镜下宫颈肌瘤剔除术术中出血量显著减少，且术后肌瘤复发率显著低于单纯腹内镜组。 4.1.4 重视保护输尿管，避免手术并发症 （1） 手术医师应尤其注意输尿管容易损伤的5个部位：进入盆腔处（近盆漏韧带处）；阔韧带基底部，通过子宫血管下方处；进入子宫骶骨韧带，走形于侧盆壁的输尿管部分（输尿管的骨盆段）；子宫血管以上，通过主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处；进入膀胱壁的输尿管壁内部（输尿管膀胱连接部2～3cm）。（2）了解宫颈肌瘤输尿管移位的几种情况：尤其注意侧壁型，少数输尿管可从瘤体上、下或内侧方向通过，应尽可能先游离暴露输尿管；有时输尿管被推向肿瘤前方，被拉长变扁不易辨认；宫颈肌瘤偏侧方阔韧带内生长者，输尿管入膀胱处可被肌瘤推向上方或在外侧或下方。（3）手术操作的注意点：术中应首先确认肌瘤位置，仔细辨认解剖关系，了解有无输尿管移位，然后再决定切口位置；术中必须辨明圆韧带和输尿管的位置，尤其是电凝、切断、缝合前对任何索状物，管状增厚组织都应该辨认，必要时沿管的行程追溯，不能轻易钳夹或切断。术中高位剪开膀胱反折腹膜可以减少膀胱损伤；游离暴露输尿管、子宫动脉时，应动作轻柔，避免损伤动脉，模糊术野；对于肌瘤穿透宫颈管腔者手术后置管可以防止宫颈粘连的发生；闭合瘤腔或缝合后腹膜时，应放置腹腔引流管，以减少血肿和感染。 4.2 阔韧带肌瘤 4.2.1 充分创造可利用空间，以暴露术野 放置合适的举宫器辅助暴露，将子宫举成特殊位置，使看似凸向后壁的肌瘤凸向前壁，肌瘤暴露清楚，有利于肌瘤的剥离。 4.2.2 正确选择阔韧带切口，快速剔除肌瘤 术中先仔细辨认输尿管走向，确认后用弯钳提起阔韧带，选择在肌瘤外突明显的部位单极电钩切开阔韧带前叶或后叶，切口长约肌瘤直径的2/3，深达肌瘤。一般情况下，对于凸向前方的阔韧带肌瘤，应选择前叶、圆韧带前下方入口；对于凸向后方的阔韧带肌瘤，可通过举宫器辅助将其转向凸向前方，有利于镜下切开和缝合。一旦暴露肌瘤后，以有齿抓钳钳夹瘤体向外牵引，钝性剥离肌瘤表面的疏松结缔组织，剜出肌瘤。 4.2.3 掌握血管解剖特点，减少术中出血 （1）配合使用子宫收缩药物：首选垂体后叶素，次选缩宫素。（2）认清子宫动脉，避免损伤：切开肌瘤包膜时仔细辨认，切勿切断子宫动脉。（3）采取钝性分离：减少剥离肌瘤过程中的出血。（4）处理肌瘤基底部时应注意，剥离至基底部时，不可用暴力提拉或扭转瘤体，以免基底部血管断裂，回缩难以止血；应边电凝边离断；若基底部与子宫侧壁相连蒂部较粗时，应先套扎瘤蒂，再切除肌瘤。若蒂部血管暴露，不急于剔除肌瘤，牵拉并向内侧上提肌瘤，避开输尿管、肠管和子宫动脉，并形成操作间隙，双极电凝或结扎血管，务必彻底止血；如蒂部紧贴子宫动脉时，有时需要切断子宫动脉。（5）有关阔韧带肌瘤剔除后创面缝合问题：真性阔韧带肌瘤建议边剥离边电凝止血，一般不需缝合。而假性阔韧带肌瘤，根据患者有无生育要求处理措施不同，对于无生育要求者，如创面无明显出血，予明胶海绵或止血纱止血，可不缝合；对于有生育要求者：应该缝合包膜，可用吸收线“8”字缝合。此外，缝合腔隙内可填塞止血纱布以压迫止血。（6）利用先进的能量器械，如钛夹、超声刀、血管闭合器及PK刀等，以减少术中难以控制的出血。 4.2.4 重视保护输尿管，避免手术并发症 （1）认清输尿管走形，避免损伤：术中先确定阔韧带肌瘤，与输尿管、膀胱、子宫等周围脏器的解剖关系及是否有粘连等；切开阔韧带前叶或后叶暴露肌瘤前应先仔细辨认输尿管的走向；有时输尿管会匍行于阔韧带肌瘤的表面；如难以辨认清楚，必要时从输尿管跨越髂血管处打开盆壁腹膜，将输尿管从肌瘤表面游离；游离暴露输尿管、子宫动脉时，应动作轻柔，避免损伤动脉，模糊术野。（2）剥离肌瘤时注意保护输尿管：多采用钝性分离，紧贴肌瘤表面剥离是手术的关键。剥离肌瘤表面的疏松结缔组织，对任何索状带，务必仔细辨认排除输尿管后，再以双极电凝离断，如基底较大时，应边电凝边离断；套扎肌瘤基底部时应仔细辨认，避免损伤输尿管；闭合瘤腔或关闭阔韧带腹膜时，应再次辨别和明确输尿管，防止误伤。 综上所述，掌握这两类肌瘤发病及解剖特点，掌握手术要点及手术中应对措施；可以对这类患者进行恰当治疗。其他特殊部位肌瘤和子宫体肌瘤诊断治疗类似，不再赘述。 |
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