CIT 2016｜刘兴鹏：晕厥病因的快速识别

晕厥是由于短暂性脑血流降低所致的一过性意识丧失，临床较为常见。导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科，快速鉴别晕厥的病因是正确治疗的前提。在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上，首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授团队对晕厥的常见病因及诊断方法进行了详细讲授。

一、晕厥的常见分类

1.神经介导（反射性）晕厥

包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦晕厥及情境性晕厥，预后一般良好，不增加心血管疾病的死亡率。

（1）血管迷走性晕厥

是青壮年患者晕厥最常见的类型，一般容易找到晕厥的诱发事件，如精神紧张、创伤、疼痛、高温、长时间站立、晕血/晕针等。其发作一般可分为3期：①前驱期：患者多有复视、上腹不适、恶心、头晕、乏力等症状，持续约2分钟；②意识丧失期：一般多持续5～20秒；③恢复期：患者仍有恶心、头晕等症状，呈“重病貌”，如有意识模糊，一般持续不超过30秒。

（2）颈动脉窦晕厥

与颈动脉窦受压，反射性引起心率减慢和血压降低有关。多有头部转动、剃须、穿高领衣服等诱发因素。

（3）情境性晕厥

与排尿、排便、吞咽、咳嗽等动作或情境有关。通过每次晕厥发生时的情境足以做出诊断。

2.直立体位性晕厥

老年患者较为常见。直立时，血液因重力而向下流动并聚集，正常人交感神经张力增加，以拮抗此反应，而老年人交感神经张力不足，脑部血供受限，易发生晕厥。直立3分钟内收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，即可诊断为直立性低血压反应。常与使用药物（如扩血管药物）、容量丢失、神经系统损伤或功能异常等有关。

3.心源性晕厥

可分为心律失常介导和结构性心脏病介导两种类型，这两种类型均可导致心脏无法提供充足的心输入量以满足脑血管需求，故引起晕厥。其危险性大、死亡率高。具有潜在心脏疾病病史的患者是心源性晕厥的高危人群，仅3%的心源性晕厥无心脏病史。

4.神经性晕厥

由神经系统原发性疾病（如锁骨下动脉盗血综合征、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作等）导致的晕厥临床较为少见；而精神性疾病相关的晕厥常与惊恐发作、焦虑、重度抑郁等有关。

二、晕厥的诊断

1.初步筛查

需要明确4个问题：①患者是否为一过性意识丧失；②患者的一过性意识丧失是晕厥还是其他原因所导致；③患者是否伴随有明显的心血管疾病；④患者的病史或晕厥时的表现是否提示特异性诊断。

初步筛查的手段包括病史采集、体格检查及心电图检查等。

（1）病史采集

详尽的病史采集是诊断晕厥最重要、最有效的手段，多数晕厥患者可通过病史采集明确病因。临床中应注意询问以下几点：

①晕厥前事件：如晕厥前患者曾长时间站立，多考虑血管迷走性晕厥；如患者从卧位或坐位变为站位过程中发生晕厥，则考虑直立体位性晕厥，若患者晕厥前曾用力或过度运动，考虑可能为心源性晕厥。此外，还要询问有无过度节食、热暴露或情绪应激等诱因。

②晕厥中及晕厥后事件：如胸痛、癫痫样发作、脑血管综合征（如复视、构音障碍、偏瘫等）、恶心、呕吐、出汗等。

③既往病史：了解患者有无心脏疾病、帕金森病、癫痫、糖尿病等。

④用药史：有无使用降压药、抗心律失常药、三环类抗抑郁药等。

⑤家族史：了解直系或旁系亲属中有无猝死史。

（2）辅助检查

所有晕厥患者都应测量体位性血压变化，并做心电图检查。常规血液检查价值有限，体格检查有异常发现者可行放射学检查（但CT检查作用有限）。

2.风险评估

用以判断患者需要入院治疗或是门诊观察治疗。是否住院治疗需要考虑几个关键问题：①短期的（1个月）死亡风险；②患者院外的安全性；③跌倒/受伤风险；④家庭护理情况等。

>40岁的不明原因晕厥患者应入院进一步检查。有以下情况之一者应考虑住院治疗：①怀疑或已知心脏疾病病史，如心肌缺血、心衰、各种器质性心脏病；②心脏性猝死家族史；③心电图提示心律失常；④运动过程中发生晕厥；⑤晕厥造成明显的躯体损伤；⑥严重的体位性低血压。

3.后续检查

患者入院后给予24小时动态心电图、血流动力学、电生理，以及运动试验、直立倾斜试验等检查。直立倾斜试验可诊断血管迷走性晕厥，24小时动态心电图、心脏超声、电生理检查等可用于高度怀疑心源性晕厥的患者。

心在线 专业平台专家打造

编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 郭文强