最新ESC心脏起搏治疗指南解读（二）：心动过缓患者的评估

最新ESC心脏起搏治疗指南解读（一）：25条关键信息

02 对于疑似或明确心动过缓及传导阻滞患者的评估

图 疑似或明确心动过缓及传导阻滞患者的初始评估

02.1 病史和体格检查

对于疑似或明确的心动过缓患者，尤其合并了结构性心脏病，详细的病史采集和体格检查是进行临床评估的基础。完整的病史采集应包括家族史、全面的心血管风险评估、一级可能引起心动过缓的近期或既往疾病。病史采集应关注可能提示心动过缓症状的发作频率、严重程度和持续时间，以及症状与体力活动、情绪应激、体位改变、药物治疗和典型诱因（包括排尿、排便、咳嗽、长期站立或剃须）之间的相关性，同时尽可能了解症状发作时的心率情况。此外，对于表现为进行性传导阻滞疾病的年轻患者，不管是孤立性还是合并心肌病/肌病，准确采集家族史尤为重要。

体格检查方面需关注心动过缓相关表现以及潜在结构性心脏病或系统性疾病的体征。值得注意的是，对于伴有症状的外周脉搏次数低的患者，应通过心脏听诊或心电图来明确确实为心动过缓，而不是其他的异常节律（如室性期前收缩）。

晕厥或晕厥先兆的鉴别诊断应关注自主神经功能异常的情况，因此对于这类患者应评估体位改变是的心率和血压变化。

对于年龄≥40岁的可疑颈动脉窦综合征（晕厥或先兆晕厥主要发生于紧领带、剃须或转头时）的患者行颈动脉按摩试验（CSM）。颈动脉窦综合征的诊断需要两个条件：1）在颈动脉窦按摩试验中再现自发性症状，和2）自发性晕厥的临床特点符合反射性机制。因此，当颈动脉排除排除以后，对于符合反射性机制的原因不明性晕厥或症状与颈动脉窦区域受压相关的患者，推荐行颈动脉窦按摩试验（I，B）。

02.2 心电图

静息心电图也是可疑或明确心动过缓患者初始评估的重要手段。在症状发作时期间的12导联心电图或监测图可以提供确诊的信息。对于体格检查提示心动过缓的患者，12导联心电图可用于明确节律、心率、传导阻滞类型和程度。而且，心电图可以提供结构性心脏病或系统性疾病相关信息（如左室肥厚、异常Q波、QT间期延长和低电压等），而这些有助于预测有症状患者的不良预后。

02.3 非侵入性检查

继发于AVB的症状性心动过缓多呈间歇性发作，因此需要延长心电监测时间来了解节律异常与症状之间的相关性。延长心电监测有助于检测出各种原因所致的间歇性AVB，包括原发性传导系统疾病、迷走神经介导等。动态心电监测同样可以识别窦房结自律性异常，包括窦性停搏、窦性心动过缓、慢-快综合征、房颤或房扑转复后的窦性停搏、以及变时功能障碍。因此对于可疑心动过缓患者，应推荐动态心电监测来评估节律异常与症状之间的相关性。

临床实践中应根据症状发作频率选择合适的动态心电监测类型。对于每天发作的，可以选择24小时动态心电图（Holter）或院内实时监测；对于每48-72小时发作的，可以选择24-48-72小时动态心电图（Holter）；对于每周发作的，可以选择7天动态心电图（Holter）、体外循环事件记录仪或体外Patch监测器；对于每月发作的，可以选择体外循环事件记录仪、体外Patch监测器或手握型心电图记录仪；对于发作频率＜1次/月的，可以选择植入性心电事件记录仪（ILR）。

表 动态心电监测类型的选择