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续 略谈从阳明论治脑病的机理及应用·续医案 导师刘力红教授认为“脑为髓海，属奇恒之府。在现代医学里，脑为中枢神经系统的所在地，它的功能定位是很清楚的。我们利用这样一个定位来关照《伤寒论》就会发现，在《伤寒论》中，凡是牵涉到精神异常的证几乎全都集中在阳明篇里，几乎都是用阳明的方法来治疗。这就使我们不得不联想到阳明与脑的特殊关系。”【2】因此提出“阳明主脑”的学术观点，认为脑病可以从阳明论治，综上所述，我们也可以看出，这个观点在《伤寒论》中是得到充分证明的。理事不二，有其理则必有其事，故例举导师刘力红教授临床上之病案以兹阐明。 2.1临床案例举隅 蒋某，男，4岁，第四脑室肿瘤切除术后复发合并幕上脑积水。 2011年12月10日初诊：患者于2009年7月医科大神经外科行脑部肿瘤手术切除术，现颅内感染，肺炎，症见呕吐频发，意识处于昏迷状态，无法交流。舌脉未记录。为处方：广藿香12克，苍术12克，石菖蒲15克，陈皮12克，法半夏15克，朱茯神12克，南山楂15克，砂仁12克，白豆蔻12克，大黄8克，制南星18克，生姜18克。7付。 二诊：由黄靖医生接诊，予守上方7付。 三诊：黄靖医生守方去藿香、苍术，加桂枝12克，生白术12克，麻仁12克。7付。 2011年12月28日四诊：现患者每周呕吐一次，近日夜无眠睡，白昼多眠，大便难解，需用开塞露，呈羊屎状，纳较前开，左足有力，右足乏力，舌淡红苔白腻，无腹胀，13日前吐一次，脉微。为处方：制白附子30克（另包先煎2小时），苍术12克，石膏15克，陈皮12克，法半夏15克，朱茯神12克，制南星15克，南山楂15克，全蝎12克，天麻12克，僵蚕12克，厚朴12克，枳壳12克，大黄10克（另包），炙甘草4克，生姜25克。9付。 2012年1月6日五诊：刘老师守上方加蜈蚣1条。15付。 六诊：2月3日患者家属来电诉：服1月6日处方期间大便时好时坏，有时三天未行家长即以开塞露助下。有时日夜颠倒。精神可，纳可。为处方：制白附子30克（另包先煎2小时），苍术12克，石菖蒲15克，陈皮12克，法夏15克，朱茯神12克，制南星15克，南山楂15克，全蝎10克，僵蚕10克，天麻10克，枳壳10克，厚朴10克，大黄10克（另包），麻仁10克，生姜30克，炙甘草4克。14付。 七诊：服上方期间大便开始尚可，近几日因为家长将大黄与余药同煎，大便3日未行，用开塞露后排出成形大便，量不甚多，色褐。纳可，小便可，精神好，面色渐红润。近期日夜颠倒。守上方改苍术为白术。7付。 2012年2月16日八诊：服上方期间大便依然同前，有时日夜颠倒，纳可，未见呕吐，精神可，小便可，气色好转。问及每日均吃一火龙果，嘱停而续服三付。今日联系，说大便基本正常，日夜颠倒仍有。续服上方5付。 九诊：精神尚可，躁动眠差，纳可，大便干结，2日一行，复查脑积水消失，瘤体稍增大，舌淡苔薄白。为处方：制白附子30克（另包先煎2小时），生白术12克，石菖蒲15克，陈皮12克，法半夏15克，朱茯神10克，制南星15克，南山楂15克，全蝎10克，天麻10克，僵蚕10克，厚朴10克，枳壳10克，大黄10克（另包），芒硝6克（冲），生牡蛎30克，生姜30克，炙甘草4克。20付。 按：此例患者病症为“第四脑室肿瘤切除术后复发并幕上脑积水”，诊断明确，病位在脑，初诊时患者表现出脑积水引起的颅内压增高危象，在整个病程中肿瘤复发、颅内压增高引起的脑功能障碍如昼夜睡眠颠倒、头痛呕吐等反复发作，临床治疗难度很大，且患儿年方4岁，问诊难于全面，为稚阳之体，禀性柔脆，而病势又急，的确为攻补两难之地。但导师刘力红教授在钦安卢氏医学所传之桂枝法基础上，牢牢把握住阳明通降之道这个要领，师法仲景，以承气类方灵活出入，保持大便的通畅，再辅以制白附子、制南星、法半夏开泄痰浊，“制白附子”，《本草纲目》言其为阳明经药，功专去风痰，“法半夏”《卢氏药物配合阐述》云：“气辛微温而烈，采于夏至之半，法制则气平矣。有降逆之能，通卫之效，化痰消浊。降胃中之逆，引胃与脾相协，使上通而下达，胃中之污秽降归于肠。得制南星分化浊气于二阴。”【3】天南星《卢氏药物配合阐述》云：“气味辛温，有毒，法制乃用，性刚烈入空窍，达隔膜，循网络，清澈三焦，荡涤肠脏。凡空窍中有尘氛瘀浊流而为痰，以此豁之。如清道中阻碍呼吸，哮喘气急，无论风寒湿所阻碍，皆能化之。降膻中之痰涎，归于决渎。辛苦之味，辛以润之，苦以泄之，化胃囊中之污浊。佐法半夏使分化降逆有力，拨动阴道降清中之浊，起浊中之清，升降自然。化膈上之痰，逆降于沤渎，水道得通，气机得畅。降胃中之污秽归于沤渎，拨网油中之脂膏流达于筋络，转逆为顺之意，亦降浊之意也。……与法半夏、厚朴同用，引法半夏、厚朴之气，流归于肠胃，使浊阴易于下降。与石菖蒲引通膻中之窍与贲门相接，胃中之痰涎可化。”【4】钦安卢氏医学对法半夏、制南星二味药物的研究可谓是精细入微，总而言之三药合用，亦是从阳明降路化清窍之痰浊，天麻“气味辛温……凡清阳被阻，可以化之，浊阴凝滞，可以分之，有交济内外之功。化邪而正不伤，化浊而清更清，导风药上达于头，导引药彻通隔膜，导利药引诸二便，使阴阳不得混乱，气血易于交流，清浊易于分化，为化邪崇正之妙品也。”【5】再加上全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类搜剔之品，深入清窍导邪外出，以上众药使得清窍浊邪从阳明降路分之化之，病势得到一定缓解，因此九诊时患儿脑积水复查基本消失。 另外，从颅脑肿瘤的发病学来看，“颅内肿瘤可发生于任何年龄，约85%见于成年人，以20-50岁最多见；在儿童中发病率仅次于白血病居第2位。”【6】而且“目前国内外对颅内肿瘤的治疗多采用手术、化疗、放疗及中医药治疗等方法，但大多难以治愈。”【7】因此如何提高患者生存质量，延长带瘤生存期为目的的治疗受到重视，扶阳学派从阳明论治脑病在理论和实践上都有助于中医药学辨证论治优势的发挥，值得进一步研究。 莫某，男，60岁。中风后遗症。 2012年8月26日初诊： 主诉：右侧肢体无力，言语不利1年半。 现病史：患者家属述该患者2010年牙痛，8月份拔牙后出现右下肢活动困难。2011年3月突然出现浑身发抖，大汗淋漓，神志昏迷，尿失禁等症状，经高州市人民医院急诊CT示多发性脑梗塞。经住院治疗后好转。刻下：失语，右半边脸麻木，时常无缘故哭笑，右下肢活动受限，麻木，右肩痛如脱，流口水，小便尚能自知，大便硬如羊屎，5-6天始一行，面红如醉，凌晨3点多容易醒。血压偏高：150/90mmHg。舌暗右侧瘀斑，苔白。脉劲，右脉偏滑，左脉偏大。MRI检查示：1、两侧大脑多发性梗塞，缺血灶，左侧大脑病灶较新鲜；2、脑萎缩。 处方：制白附子30克（另包先煎2小时），苍术15克，石菖蒲20克，陈皮15克，法半夏20克，朱茯神15克，天麻15克，丹参30克，枳壳15克，厚朴15克，大黄15克（另包），生龙牡各30克，生姜35克，炙甘草6克。15付。 2012年9月29日复诊： 服上药15付后大便较前顺畅，先行褐色便，后色黄，现大便2-3日一行，前硬后软，伸舌较前正，流涎较前减，身麻减，右手关节僵硬有所缓解，较前灵活，小便可以控制。服药后出现左腰疼痛，右半身仍麻，情绪稍改善，但仍易哭。夜寐差，小便可控，纳食可。药后左腰部疼痛。舌红苔白有裂纹。左脉仍有劲像，右脉大势已敛。 处方：制白附子60克（另包先煎2小时），苍术15克，石菖蒲20克，陈皮15克，法半夏20克，朱茯神15克，天麻15克，丹参30克，枳壳15克，厚朴15克，大黄15克（另包），生龙牡各30克，桃仁15克，生姜35克，炙甘草6克。10付。目前患者仍在进一步治疗当中。 按：此例患者年近八八，本应保守元气，使得阴平阳秘，安度晚年。但仍不慎起居，曾滥用“壮阳”药物，平素性情暴躁，使得阳不内守，阴不胜其阳，则脉流搏疾，气血逆乱，以致突然罹患中风。刻下为中风后遗症，右侧肢体偏瘫麻木，时有哭笑，此为脑髓神机失用之证，而又大便秘结，5-6日一行，胃肠失于通降也。脉劲，右脉偏滑，左脉偏大，则脉流搏疾，气血逆乱，中风复发之势颇为可虑。导师刘力红教授乃根据脉证，按定阳明通降之法，在钦安卢氏所传之桂枝法基础上，合小承气汤之意，以制白附子开泄痰浊为君，辅以石菖蒲开通诸窍，天麻“导风药上达于头，导引药彻通隔膜，导利药引诸二便，使阴阳不得混乱，气血易于交流，清浊易于分化。”【8】生龙牡敛降浮阳，丹参活血通络，初诊15付药后随着阳明腑气之通畅，患者病情有明显改善，从“右脉大势已敛”来看，中风再发之病势得以遏制。故方证相应，乃加大力度，合桃仁为桃核承气汤之意，续上法为用，可见从阳明论治脑病在实践上是卓有成效的。 “根据流行病学调查结果，我国脑卒中年发病率为109.7-217/10万，死亡率为116-141.8/10万。而生存下来的患者四分之三留有后遗症，脑梗死发病率占全部脑卒中的43%-65%，给社会和家庭带来沉重的负担，严重影响了中老年人的身体健康和生活质量。”【9】随着我国进入老龄化社会的步伐，这个数字可能还会继续发展，这就给中西医学带来很多挑战。从阳明论治脑病是治疗中风及中风后遗症的一把金钥匙，值得进一步研究。 【参考文献】 [1]清·张志聪著.郑林主编.张志聪医学全书·伤寒论集注.第一版.北京：中国中医药出版社，1999：685. [2]刘力红著.思考中医.第二版.桂林.广西师范大学出版社，2003：229. [3]卢崇汉主编.卢铸之，卢永定，卢崇汉著.卢玮整理.卢火神扶阳医学文献菁华集成卷一·卢氏药物配合阐述.第一版.上海：上海科学技术文献出版社，2012：45. [4]卢崇汉主编.卢铸之，卢永定，卢崇汉著.卢玮整理.卢火神扶阳医学文献菁华集成卷一·卢氏药物配合阐述.第一版.上海：上海科学技术文献出版社，2012：47. [5]卢崇汉主编.卢铸之，卢永定，卢崇汉著.卢玮整理.卢火神扶阳医学文献菁华集成卷一·卢氏药物配合阐述.第一版.上海：上海科学技术文献出版社，2012：29. [6]王永炎，张伯礼主编.任继学主审.中医脑病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2007：884. [7]王永炎，张伯礼主编.任继学主审.中医脑病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2007：887. [8]卢崇汉主编.卢铸之，卢永定，卢崇汉著.卢玮整理.卢火神扶阳医学文献菁华集成卷一·卢氏药物配合阐述.第一版.上海：上海科学技术文献出版社，2012：29. [9]王永炎，张伯礼主编.任继学主审.中医脑病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2007：651. |
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