『推荐理由』高龄男性患者，因不稳定型心绞痛，造影显示左主干三支病变，右冠CTO，同时还存在有CKD、COPD等合并疾病。遭外科手术拒绝后，PCI策略首先是干预RCA。RCA的难点在于扭曲钙化导致器械无法到位。在不更换指引导管的情况下，可通过平行导丝、球囊锚定、子母导管增加支撑力，甚至旋磨来消蚀斑块。术者最终通过4进6子母导管技术完成如此高难度的手术，体现了术者沉着冷静的策略方案和精湛的操作技艺。术中采用的一些步骤和器械选择值得借鉴，是一个难得的教学病例。 病史资料（男，81岁，66 kg） 就诊日期： 2015年10月。 主诉： 反复发作胸痛1个月。 现病史： 2007年曾因胸痛于外院行介入治疗，于回旋支近段置入支架（具体不详）。8年来规则服药，近1月来胸痛反复发作，为进一步诊治收治入院，拟再行冠脉造影，必要时行介入治疗。 危险因素： 高血压30年，肾功能不全，无糖尿病、无烟酒嗜好。 既往史： 2007年曾行PCI（具体不详）。 体格检查： 一般情况可，BP 150/70 mm Hg，HR 56 bpm，两肺呼吸音清，未及干湿啰音；心音有力，律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经系统检查（-）。 实验室检查： 白细胞 6.9×109/L，中性粒细胞 66%，HGB 87 g/L，PLT 253×109/L；谷丙转氨酶 54 IU/L，白蛋白 28 g/L，血清肌酐176 μmol/L，血钾 4.2 mmol/L；甘油三酯 1.2 mmol/L，总胆固醇 5.0 mmol/L，高密度脂蛋白 0.9 mmol/L，低密度脂蛋白 2.7 mmol/L； CK-MB 2.3 ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ 0.01 ng/mL。 胸片： 慢支、肺气肿、陈旧性肺结核。 心脏超声： 左室舒张末期内经51 mm，左室射血分数58%。 入院心电图： T波改变 。  
初步诊断 诊断依据： 男、81岁；反复胸痛1月余；2007年冠脉介入病史。 病症： 1、冠心病、不稳定心绞痛；2、高血压病；3、慢性肾病（CKD 4期）；4、慢性阻塞性肺病。 用药情况： 1）阿司匹林 100 mg qd po；2）氯吡格雷（300 mg 负荷后）75 mg qd po；3）低分子肝素 4000 U bid ih；4）培哚普利 4 mg qd po；5）非洛地平缓释片 5 mg qd po；6）瑞舒伐他汀 10 mg qn po；7）美托洛尔缓释片 47.5 mg qd po；8）曲美他嗪 20 mg tid po。
冠脉造影 造影时间： 2015年12月。 造影器械： JL 3.5 JR 3.5。 回旋支造影结果： 左主干末端70%狭窄，LCX近段90%狭窄伴明显钙化，LCX远段原支架未见明显内膜增生。 
左主干、前降支造影： 左主干末端70%狭窄，前降支近段90%狭窄伴明显钙化。  
右冠造影结果： 右冠弥漫性病变80%～90%狭窄伴明显钙化，远段100%闭塞，侧支来自左冠。 
造影结论及应对策略： 本例为高龄男性、慢性阻塞性肺病、肾功能不全，以往有冠脉介入史。此次发病表现为不稳定心绞痛。造影显示：左主干末端70%狭窄，前降支弥漫性病变伴严重钙化，最狭窄处达90%；回旋支扭曲钙化，最狭窄处90%狭窄，原支架未见明显内膜增生；右冠弥漫性病变伴严重钙化，远段100%闭塞。根据病史级造影情况估算Syntax积分为61分左右，EuroSCORE为12分，外科手术死亡率超过30%。经与家属充分沟通，暂不考虑外科搭桥手术，决定行PCI治疗。根据患者造影情况，拟先行右冠介入治疗。若右冠慢性闭塞病变能够成功开通，择日再行左主干、前降支和回旋支介入治疗的安全性才有保障。冠脉钙化严重，术中可能行冠脉内旋磨。
手术过程 手术时间： 2015年12月X日下午3点40分。 手术器械： 6F SAL 1.0 指引导管、Finecross 130 mm微导管、5F ST01指引导管、4F Kiwami 指引导管； Fielder XT、Runthrough、Fielder、Grand-slam；Ryujin 1.25×10 mm、Ryujin 1.25×15 mm、Maverick 2.0×20 mm、Quantum Maverick 2.5×12 mm、Quantum Maverick 2.75×12 mm；BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×30 mm、BuMA 2.75×35 mm。 手术过程（一）： 6F SAL 1.0 指引导管对位于右冠口，在Finecross 130 mm微导管支撑下，Fielder XT导丝顺利通过RCA远段阻塞段到达左室后侧支，尝试向前推送微导管至右冠远端受阻。退出微导管，更换为Ryujin 1.25×10 mm球囊仍无法通过RCA阻塞段。考虑到导丝支撑不足，尝试球囊锚定技术。另一Runthrough进入锐缘支，沿该导丝送入Ryujin 1.25×15 mm，但由于血管扭曲和钙化，该球囊无法进入锐缘支，球囊锚定技术无法实施。退出锐缘支内的Runthrough，反复尝试通过RCA阻塞段，但未成功，因此旋磨导丝通过病变难度将更大。由于微导管无法到达远段，因此交换旋磨导丝至左室后侧支也不可行。因此冠脉内旋磨无法实施。为增加支撑，加用5F ST01指引导管，但由于近段扭曲钙化，5F 指引导管无法通过RCA第1段，所以给予的额外的支撑能力有限。在此情况下，再次尝试1.25×10 mm球囊，仍无法通过RCA阻塞段。 为进一步增加支撑，尝试改用4F Kiwami引导管。退出5F ST01指引导管。在4F Kiwami指引导管和Finecross 130 mm微导管支撑下，Fielder XT顺利通过RCA阻塞段。向前推送4 F指引导管到达第1段处依然无法进一步深插。借助压力泵保留导丝退出微导管，沿导丝送入Maverick 2.0×20 mm球囊，采用同步推拉技术，4F Kiwami指引导管顺利通过第1段至第2段。 
手术过程（二）： 在4F Kiwami指引导管支撑下，Maverick 2.0×20 mm球囊顺利通过RCA阻塞段，并进行扩张10 atm。再通过Finecross 微导管交换强支撑导丝Grand-slam。Maverick 2.0×20 mm球囊由远至近依次扩张。随后将4F指引导管推至6F指引导管内造影示RCA远段显影。    
手术过程（三）： 尝试推送BuMA 2.5×35 mm支架至远端未成功。选择Quantum Maverick 2.5×12 mm 球囊由远至近扩张至12-18 atm。
手术过程（四）： 非顺应性球囊扩张后，支架仍无法顺利推送到位。再次使用同步推送技术将 4F Kiwami指引导管送至RCA第3段。此后由远至近依次置入BuMA 2.5×35 mm 支架、BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×30 mm和BuMA 2.75×35 mm支架各一枚，各支架相接。
手术过程（五）： 随后选择Quantum Maverick 2.75×12 mm非顺应球囊由远至近依次后扩至10-18 atm。
手术过程（六）： 最终造影未见残余狭窄，血流TIMI 3级，术中生命体征平稳。用时150 min，对比剂160 mL。
手术总结 手术小结： 本病例为高危复杂病变病例，EuroSCORE 12分，Syntax积分61分，无论是CABG还是PCI均为高危患者，治疗决策较难。与家属沟通后，考虑再三，决定分次介入手术。 左主干、前降支和回旋支病变是真性分叉病变，病变严重，血管扭曲，钙化明显，需行双支架策略，手术难度较大。为提高手术安全性，考虑先行右冠慢性闭塞病变的介入治疗。而右冠病变弥漫，钙化明显，血管迂曲。远段闭塞性病变，介入治疗难度极大。本例选用了强支撑指引导管，多种加强支撑（5进6子母导管技术、球囊锚定技术）的办法，也考虑使用旋磨技术， 但均未成功。最后选用4进6子母导管技术进一步增强支撑，球囊顺利通过病变并行扩张，最后完成了支架置入。 术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访 术后用药： 术后将氯吡格雷75 mg改为替格瑞洛 90 mg bid，其余治疗同前。 随访结果： 1、出院1个月后：时有胸闷发作，但症状明显减轻。考虑可能左冠仍存在缺血。2、出院3个月后：患者再次行左冠介入治疗，再次行右冠造影显示右冠中段支架内轻度内膜增生，血流通畅，暂不予干预。后期成功处理左主干、前降支和回旋支病变。
病例总结 病例特点及应对策略： 该病例为高危复杂患者，手术风险较大，经慎重考虑后先行右冠介入治疗。治疗开始前，对可能发生的问题、进行了充分的预判分析并制定了相应的应对策略。该例患者阻塞远端血管较短，因此导丝无法送入血管远段来增加支撑。在这种情况下球囊稍一向前推送，指引导管就会顶出冠脉口，术中尝试了常用的几种增加支撑的办法，如球囊锚定和5进6技术等等，均未成功，冠脉内旋磨也无法实施。最后4进6技术的应用，使该例手术变得简单很多，后续操作难度大大降低，在日常工作中可作备选方案。由于4进6导管技术须深插才能达到增加支撑的作用，所以操作中须关注血压和冠脉内血流情况，以免出现严重冠脉缺血事件。 抗血小板药物选择的思考： 1）该患者急性冠脉综合征（不稳定心绞痛）有替格瑞洛指征； 2）多支病变、左主干病变介入治疗，血栓高危人群，需加强抗血小板力度； 3）CRUSADE积分40分尚属中等危险出血，术后需加强护胃和降压治疗，出血风险可进一步降低。 个人用药心得： 高缺血风险能从强化抗血小板治疗中获益。同时需要加强护胃和降血压治疗，将出血风险进一步降低。
医师介绍
丁风华，医学博士、硕士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科副主任医师、主任助理。现任中华医学会心血管病专科会员；中国医师协会心血管内科医师分会会员；中国生物医学工程学会介入医学工程学分会心血管组委员兼秘书；中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压专业委员会委员；上海市冠心病诊治中心骨干专家；上海介入质控培训导师；亚洲分叉俱乐部会员；中国介入心脏病学大会特邀专家、主席团成员；中国心血管相关疑难病例讨论峰会学术委员会委员；上海交大心脏论坛、上海心律失常论坛、左主干暨冠状动脉分叉病变峰会等会议主席团成员 擅长冠心病、先天性心脏病、各种主动脉及外周血管疾病的介入治疗。主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究，高血压病理生理和中心动脉压临床研究。主持国家自然科学基金1项、上海市科委课题2项、上海卫计委课题1项、以主要参与人参与国家自然科学基金2项和市级课题多项。参与完成的冠心病诊治项目获国家和上海市多项奖励。参与编写 医学专著6本，中外期刊发表论文40余篇，其中以第一作者发表SCI论文13篇。
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