脑膜炎分类诊断及治疗

        脑膜炎指软脑膜、蛛网膜的炎症,是中枢神经系统严重的感染性疾病, 引起疾病的病原体由细菌、结核、病毒、霉菌、螺旋体、寄生虫等。这些致病菌可侵犯脑膜,也可侵犯脑实质,因此临床上也称为脑膜炎或脑膜脑炎。典型的脑膜炎临床表现有三大症状及体征即发热、头痛、呕吐,颈强直。少数有视神经乳头水肿的表现。如炎症侵犯脑实质,可出现神经系统体征, 如昏迷、抽搐、精神障碍、人格改变、肢体瘫痪及病理症等。但要诊断为那一种性质的脑膜炎, 比较困难,特别是基层医生,如模棱两可的诊断关系到治疗问题,并影响治疗效果。最近美国研究认为,个人基因在传染病发病中起着关键作用。健康者可携带有害微生物而不发病,如果机体免疫缺陷或免疫功能下降者就容易得病。近年来由于开展预防宣传工作, 流行性脑膜炎发病率有所下降, 而结核性、病毒性、霉菌性、寄生虫病及性病等所引起脑膜炎、脑炎却有增加。

1 脑膜炎分类

一般临床上分为化脓性(细菌性) 、非化脓性脑膜炎两大类。

1. 1 细菌性脑膜炎可分为(1) 脑膜炎双球菌性脑膜炎(流脑) , (2) 肺炎双球菌脑膜炎, (3) 流感杆菌脑膜炎, (4) 链球菌性脑膜炎, (5) 葡萄球菌性脑膜炎, (6) 其他少见的有大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等引起的脑膜炎。

1. 2 非典型性化脓性脑膜炎(结核性脑膜炎) 由结核杆菌引起。

1. 3 非化脓性脑膜炎由病毒、霉菌、螺旋体、寄生虫引起。少数由性病引起。(1) 病毒性脑膜炎有单纯疱疹病毒性脑膜炎(单疱性脑膜炎) 占10%。带状疱疹病毒性脑膜炎(水痘、带状疱疹) ,巨细胞性病毒性脑膜炎,其他少见病毒有腮腺病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质性病毒等引起。(2) 变态反应性脑膜炎, 预防接种后脑脊髓膜炎如百日咳、牛痘疫苗、狂犬疫苗接种后发生。(3) 真菌性脑膜炎(霉菌性脑膜炎)有新型隐球菌、念球菌、曲菌、毛霉菌等。(4) 螺旋体性脑膜炎有钩端螺旋体、梅毒螺旋体等。(5) 寄生虫病性脑膜炎有脑囊虫、弓形虫、旋毛虫、广州园腺虫、血吸虫等。

1. 4 其他少见的有癌性脑膜炎、Mollaret 脑膜炎、药物性脑膜炎等。

2 临床分析

2. 1 细菌性脑膜炎(化脓性脑膜炎)

其中脑膜炎双球菌引起最多,其次是肺炎双球菌、流感杆菌、大肠杆菌。据我国上海70 年代资料统计脑膜炎双球菌占53. 3 %、流感杆菌占16. 8 %、肺炎双球菌占14. 1 %。但近来研究分析认为,流脑比以前明显减少, 大肠杆菌引起有所增加。据国外研究表明, 新生儿以B 族链球菌为主, 乳婴儿以B 型流感杆菌多见, 儿童及成年人以肺炎双球菌及脑膜炎双球菌引起较为常见。细菌性脑膜炎通过外伤、耳、鼻及皮肤感染或手术时通过血液循环产生菌血症, 甚至败血症发展为脑膜炎或脑实质损害。任何年龄均可发病,除了发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症状外, 新生儿以高热、呕吐为主; 婴幼儿以烦燥、拒奶、发热、头痛、抽搐、昏迷、精神症状多见。这些病人有感染灶存在。周围血象很高,以中性粒细胞为主,常合并其他脏器炎症。实验室检查:CSF 外观混浊,压力很高,以中性粒细胞为主, 细胞数> 1000 只以上, 蛋白> 1000mg 以上, 糖、氯化物降低。但少数早期细胞数不高, 数小时后成为化脓性,必要时应重复腰穿。CSF 涂片、细菌培养(血液、CSF) 可找到致病菌。特别提醒流脑有一定季节性,冬春季多见,暴发性流脑因内毒素作用,导致血液循环障碍,产生血管内弥漫性凝血很快出现休克、抽搐、昏迷。也很快出现呼吸、循环衰竭死亡。流脑诊断除了血液及CSF 培养外,60 %～80 %在病人腋下、胸腹部出现散在或大片状出血点、瘀斑等,从出血点、瘀斑中涂片找脑膜炎双球菌阳性率高达60 %～85 %。细菌性脑膜炎病人CT或MRI 检查可发现脑实质脓肿,脑室扩大或移位, 脑室周围可见低密度灶, 也可伴硬膜下积液等表现。

2. 2 结核性脑膜炎 

结核性脑膜炎是脑膜炎中最常见的,应列为细菌性脑膜炎范畴, 但它非化脓性, 因此, 另列一类。近几年来结核感染逐渐增多,如肺结核、肾结核、肠结核等。因此,该病发病率呈上升趋势,如临床上怀疑为脑膜炎时应首先考虑结核性脑膜炎。早期诊断困难, 且容易误诊造成延误治疗。该病发展慢,容易复发以中、青年多见,早期出现结核中毒症状,如低热、精神不好、易疲劳、头晕、头痛、食欲下降、夜间盗汗、体重减轻。严重者头痛、呕吐或有癫痫发作、精神症状、意识改变、偏瘫。体征除颈项强直外伴有颅神经损害, 动眼神经、外展神经、面神经等。有脑外结核历史,如肺、肾、肠道、盆腔等可协助诊断。实验室检查周围血象正常,也可偏高。腰穿CSF 压力升高,外观稍混或毛玻璃样改变,久置后表面有薄膜形成,细胞数500～1000 只/ L 左右, 蛋白升高300～500 mg 以上, 以淋巴细胞为主, 糖、氯化物降低; CSF 涂片找结核杆菌、培养、动物接种、阳性率低,PCR(聚合酶联反应) 检查在早期较敏感,但有假阳性报告。同时检测血清及CSF 抗结核抗体有助诊断,OT试验1 : 2000以上强阳性有协助诊断价值。CT或MRI 检查: (1) 脑膜炎型可见基底池、侧裂池、环池片状或结节状异常信号。(2) 脑实质型在额、颈叶、脑干可见结核瘤,单发或多发。(3) 粟粒型脑内实质有散在性、斑点状异常信号, 增强扫描可见脑凸面、沟裂、脑实质内弥漫性粟粒状强化灶,分布均匀。

2. 3 病毒性脑膜炎

包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腮腺、肠道病毒、柯萨奇病毒、水痘及流感病毒等,其中单疱性脑炎、脑膜炎最为严重,HSV又称出血性、坏死性脑炎、脑膜炎。最近有人报告,支原体病引起脑炎、脑膜炎不能忽视。该病以儿童青壮年多见, 流行性腮腺炎并发脑膜炎以儿童多见, 在农村青壮年患病率高, 一年四季均可散发, 但乙型脑炎以7～8 月发生(夏季) 。先有上呼吸道或胃肠道感染史,也有颜面及全身出现疱疹病毒感染。尽管本病由多种特异性病毒引起,但其临床表现大多相同,可有发热、头痛、精神症状、癫痫发作、偏瘫。严重者恶心、呕吐、行为异常、语言错乱、昏迷、频繁抽搐。单疱性脑炎潜伏期短2～12d ,但昏迷、抽搐、颈项强直明显,死亡率高。实验室检查周围血象大多正常或偏高; 腰穿CSF 可正常无色透明(占20 %) 或亦可偏高(80 %细胞数、蛋白轻度升高) ,糖、氯化物正常。但单疱性脑膜炎早期细胞数可增高以中性粒细胞为主, 伴有RBC,1～2d 后细胞数、蛋白下降以淋巴细胞为主。CSF 中出现RBV,可作为有力诊断依据(单疱性脑膜炎) 。国内少数医院早期采用单克隆抗体双夹心法测定CSF 疱疹病毒抗原, 如早期CSF 中HSV阴性可以排除单疱性脑膜炎可能。也可从血、脑脊液中进行HSV抗体测定(疱疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型抗体IgG、IgM) , 同时检测CSF 中PCR 及CSF 中β2 微球蛋白及CSF 病毒分离均有协助诊断作用。CT或MRI 检查一般病毒性脑膜炎均无特殊发现。单疱性脑炎、脑膜炎可发现脑额叶、颞叶、放射冠、胼低体内有散在性点状或片状低密度灶,甚至有点状、片状出血信号。

2. 4 真菌性脑膜炎

目前临床上常见的有新型隐球菌引起, 人类是隐球菌主要的传染源, 特别是接触动物、鸟类的粪便。长期使用抗生素、激素病人或血液病,晚期癌症病人化疗后也易得该病。新隐球菌在机体免疫功能下降情况下,中枢神经系统最容易受到感染。CSF 及脑膜、脑实质内存在着大量隐球菌。首发症状常有头痛、呕吐、不规则发热,随着病情进展伴脑实质损害,可出现失语、偏瘫、抽搐、精神症状及意识障碍。因为该病与结核性脑膜炎临床表现相类似,但比结脑更隐袭、病程更长, 在早期易误诊为结脑, 抗结核治疗15～30d 内效果不明显, 病情反而加重, 头痛更明显, 颅内压力增高, 视物模糊或下降者, 同时出现偏瘫, 脑膜刺激症状加重,或有癫痫发作者应考虑隐脑可能。实验室检查周围血象正常或升高; 腰穿CSF 压力升高明显,但细胞数与蛋白改变与结脑相类似, 以淋巴细胞为主, CSF 培养阳性率低, 但墨汁染色涂片找隐球菌阳性率高, 多次4～5 次以上反复检查CSF 墨汁染色,通常可找到隐球菌。少数病例在分泌物中及皮肤粘膜找霉菌有助于提高诊断。CT或MRI 检查可发现脑肉芽肿占位表现, 也可有小灶性梗死或有脑积水改变,但阳性率不高。

2. 5 寄生虫病性脑膜炎

以囊虫、血吸虫、广州园腺虫较多,寄生虫可侵犯脑膜或脑实质产生相应症状。该病来自流行地区,有吃生肉(北方) 及海鲜历史(南方) 。广州园腺虫病起病较急, 以头痛、发热、全身肌肉酸痛明显、视力模糊, 类似流感表现,颅神经损害以面瘫、眼外肌障碍等。如囊虫病引起, 发病缓慢, 以头痛、呕吐、颅内压升高及偏瘫、癫痫发作为多见。实验室检查周围血象正常, 但嗜酸性细胞明显升高; CSF 无色透明,细胞数与蛋白可正常或偏高,糖、氯化物正常。CSF 中PCR 吸附试验阳性,血清与CSF 中虫体抗体阳性, 尤其广州园腺虫病阳性率更高。如囊虫病可有皮下结节, 活检有助于病因诊断。CT或MRI 检查如脑囊虫病在大脑半球有多个小片状或卵园形病灶,常伴有囊虫钙化。

2. 6 结节病性脑膜炎

该病病因不是很明了, 但可累及神经系统任何部位, 有认为100 %脑膜受累, 所以又称为神经结节病。结节性肉芽肿类似结核病,但它无干酪样坏死,找不到结核杆菌。所以国外称为Benorer - Baeck 病。该病可发生任何年龄,以青少年为主。首发症状以不明原因发热、咳嗽、疲劳、体重下降、类似结核病表现。当脑膜受累时,由于蛛网膜粘连, CSF 下循环不通畅可出现颅内压升高表现, 可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿,也可出现多数颅神经损害。以舌咽、迷走、面神经损害多见。但X线检查双肺门淋巴结增大,尚有皮肤、肝、肾、脑损害存在。实验室检查周围血象正常; CSF 压力升高,细胞数、蛋白也可增加,以单核细胞为主,淋巴细胞减少、糖、氯化物正常。但找不到结核杆菌。头颅CT可见病变区周围水肿, 大脑表面多发性小肉芽肿可见,但病理检查为非干酪样肉芽肿可以确诊。

2. 7 癌性脑膜炎(脑膜癌)

是癌细胞在脑膜转移引起的一种独立性疾病。该病以中、老年人常见,有原发病灶存在,如肺、胃、肝、结肠及盆腔肿瘤等。发病缓慢,可见反复头痛、呕吐、颅内压升高等表现,也有累及颅神经,如3、4、5、6、7 对颅神经损害表现。脑膜刺激症状明显, 少数出现精神症状,癫痫发作甚至昏迷。也有少数侵犯脊髓出现瘫痪。实验室检查周围血象正常; CSF 压力可升高, 细胞数正常或偏高, 但蛋白增高显著, 糖、氯化物正常, CSF 中找到大小不等成簇的癌细胞,测定血清及CSF 肿瘤坏死因子含量有助诊断。CT或MRI 检查见脑组织肿胀、脑沟、脑裂,可见线状强化影,同时伴有脑积水,脑萎缩。

2. 8 螺旋体性脑膜炎

常见为钩端螺旋体引起,但目前性病逐渐增多,不能排除梅毒螺旋体引起。如钩端螺旋体引起主要来自农村地区,夏秋季、大雨、洪水季节有疫水接触史,如梅毒引起有性病史。全身症状以发热、头痛、全身肌肉酸痛、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大,严重者头痛、呕吐、精神症状、抽搐、脑膜刺激症状明显、昏迷,也可有偏瘫。实验室检查外周血象升高,血小板降低。CSF 压力升高,细胞数、蛋白轻、中度升高, 早期以多形核细胞为主, 晚期(2 周后) 以淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。凝溶试验> 1 : 400 阳性,补体结合试验阳性,早期从尿及CSF 中可分离出螺旋体。