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摘要：血管舒缩症状（VMS），绝经期泌尿生殖系统症状（GSM），睡眠障碍，性功能异常和情绪障碍均是围绝经过渡期常见症状。不同程度的症状应遵循治疗原则。中剂量含雌激素激素替代治疗（HT）是目前VMS最有效治疗，也可改善阴道干涩症状。HT适用于中、重度VMS且无禁忌的女性。而在合并慢性疾病的患者中不应使用HT。阴道内用雌激素可有效改善GMS。HT用以缓解症状的剂量及药物持续时间应个体化。50-59岁大部分健康女性，HT风险很低。对于那些无法或不想使用雌激素类药物的患者有很多可选的非激素类药物以治疗VMS。这些选择包括抗抑郁药和γ受体激动剂。 1、 什么是绝经？ 绝经是月经期的最后阶段。绝经过渡期是从月经周期性变化或血管舒缩症状至末次月经结束后1年。绝经过渡始于47岁，平均持续5-8年。虽然绝经时间相对固定，但症状的性质和严重程度在不同种族和地域有所不同，对此知之甚少。 中年可能是一些生理和心理情况脆弱时期。为了有效管理绝经期且不忽略不同情况，医生应知道绝经过渡期内分泌改变可引起哪些症状。这些绝经“核心”症状包括VMS，阴道干涩，泌尿系统症状（现称为绝经期泌尿生殖系统症状），性交障碍，情绪和睡眠障碍。最近发表的NICE绝经指南建议出现月经稀发和/或VMS，年龄>45岁女性不需要进一步调查。女性通常绝经期出现一种以上症状，临床评估应包括讨论“麻烦”症状以指导治疗。 2、 什么是持续性绝经期血管舒缩症状 血管舒缩症状（VMS）；“潮热”或“夜汗”是绝经过渡期常见症状且困扰80%女性。血管舒缩症状的机制尚不清楚，但认为是雌激素暴露撤退后下丘脑体温调节系统反射障碍导致。最近回归研究表明VMS平均持续时间约7.4年，最后一次月经之前出现潮热的女性很可能出现持续症状。约10%女性症状持续长达12年，且在有些女性症状持续数年。 3、 血管舒缩症状如何处理？ 中重度VMS以及其导致的睡眠障碍潜在后遗症，注意力不集中和生活后续质量下降，仍然是治疗的首要指征。指导治疗的主要临床顾虑是如何根据“麻烦”的症状治疗治疗。这反应了VM的频率和严重程度，其他症状，心理及社会因素因人而异。 应向女性提供VMS相关信息，且告知可提供什么行为和药物治疗。对于那些需要药物治疗的女性，平均剂量的HT治疗VMS最有效方法，治疗后75%患者可减轻症状且降低症状出现频率，HT能改善有症状女性的生活质量。无法解释的阴道出血，活动性肝脏病变，既往乳腺癌，冠心病，中风，血栓性病变及已知高风险病变不应使用HT。CVD风险因素不除外HT，固应考虑到。有数据表明与口服雌激素比较雌激素皮下埋植（≤50ug）发生深静脉血栓、中风和心肌梗死发生概率更低，有血栓高风险女性选择雌激素皮下埋植是更好的选择。一项NICE指南的Mate分析表明皮下埋植系统VTE风险与对照组无差异。HT应从小剂量开始，目标是缓解症状。减少雌激素暴露降低VTE风险且减少乳房胀痛和不规则阴道出血发生。有些患者不希望高剂量HT并能耐受现有症状，这应是临床讨论内容。更年轻的绝经女性可能需要更高剂量以缓解症状，但现无很多证据支持。有结论称孕激素增加乳腺癌风险，但孕激素可预防子宫内膜不典型增生和内膜癌。低剂量HT（0.3mg合成马雌激素，≤1mg17β雌激素）需要6-8周缓解症状。绝经过渡期仍需要考虑避孕。替勃龙，一种由弱雌激素、孕激素和雄激素合成的甾体类激素，每日2.5mg，缓解VMS但可能效果弱于联合HT。替勃龙比联合HT阴道不规则出血发生概率小。在美国和欧洲，组织选择性雌激素复合物（0.45mg口服合成马雌激素和20mg苯卓昔芬）用于治疗中、重度VMS。效果与安全性尚不清楚。 4、 HT的利弊？ 应考虑绝对风险而不是相对风险。总体来说，绝经过渡期或绝经10年内健康女性绝对风险很小。WHI 总结了13年随诊的进行HT且停药7-8年女性的绝对风险。与联合治疗不同，雌激素单独用药乳腺癌风险无增加。HT结束后，中风和VTE风险消失，但确实减少骨折风险。雌激素联合与单独用药的全因死亡率无明显差异。然而，停止联合HT乳腺癌风险持续8年，而在单独雌激素治疗者风险持续7年。观察性和病例对照数据表明孕激素的类型可能增加乳腺癌风险，雄激素衍生物的风险高于天然孕激素。 一项Meta分析研究了52例流调研究表明50岁开始后5年内应用雌激素单独用药和联合用药均增加卵巢癌风险。这些报道有很多批判的意见，然而美国卫生研究院建议由于现有低剂量HT应用，事实是卵巢癌的发病率远远低于心血管系统疾病及乳腺癌，激素治疗的总风险仍然不改变这种事实。 现有广泛共识是HT不应用于预防慢性疾病的发生，比如冠心病，糖尿病，或预防认知能力下降。KEEPS-Cog和ELITE研究比较了早期绝经女性认识能力在应用雌激素与安慰剂组无区别。KEEPS研究显示使用皮下埋植HT心血管风险标记物无明显变化，但不支持“时间假设”，HT早期应用可能预防女性晚期CVD发生。 随年龄增加性欲减低很常见，但可能不是麻烦的事情。全身和局部雌激素应用可减少性交疼痛。一项系统的综述表明HT可能会对性功能有轻、中程度的影响，但尚不完全清楚这种影响是否由于缓解阴道干涩引起。有足够证据表明替勃龙对于改善性功能方面优于常规HT。 一项综述表明外源性雄激素（比如DHEA）可能改善性功能，睾酮也可能有帮助，但高质量证据不足且无长期安全性数据。 5、 女性应进行多久的HT？ 目前国际指南建议健康女性中、重度VMS在最终月经期始10年内进行HT，但什么时间停药应不明确。决定需要个体化，在没有禁忌症时做出一些指导建议，只要患者觉得利大于弊便可以长期使用。权衡持续使用（组合HT）与乳腺癌风险增加和心血管和脑血管风险随年龄增加的利弊，这意味着短期内使用（短于5年）可能提供大多数女性最佳风险收益比。虽然整体上来说大多数国家使用HT已有下降，短期应用意味着更多的人需要明确什么时间及如何停药。临床上重要的是停止HT通常会引起VMS复发，也可能发生新发VMS。 6、 如何处理HT时出现的不规则阴道出血？ 不规则阴道出血是指周期使用HT撤退性出血之间的出血或最初使用连续HT6个月内的出血。保留子宫的女性不应该使用抗雌激素治疗。40岁以上女性发生不规则阴道出血或严重出血者需要在开始HT之前做筛查。因为HT不能调节或止血，低剂量联合HT或宫内孕激素可能更合适。绝经后女性，使用联合HT最初6个月内的不规则阴道出血较为常见，不一定需要筛查，但需提供最近TCT结果。应告知患者此期间不规则阴道出血较为常见。6月以后的不规则阴道出血或新发生的阴道出血应进行检查。 7、 绝经对睡眠的影响 回顾性数据表明MT期间新发生的睡眠障碍可能影响近1/3女性。常见的问题包括易醒，入睡困难，醒后再次入睡困难。绝经期VMS和睡眠障碍之间的关系无明确定义，且睡眠障碍不一定是VMS引起。睡眠障碍和情绪障碍特别是情绪抑制之间是双向影响的。临床评估应询问抑郁和焦虑相关症状。不奇怪的是，影响睡眠的绝经症状可能比白天出现的症状更麻烦，在治疗时应考虑到这些问题。 8、 绝经期泌尿生殖系统综合征应如何处理？ 泌尿生殖系统综合征是一种描述更年期外阴阴道变化以及尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难和复发性尿路感染症状的相对新的术语。阴道干涩是绝经后较为常见的症状，且不像VMS其通常持续存在或随时间推移症状会加重。阴道雌激素是有效且吸收后可全身起效，且不引起内膜增生（III-C级证据）。阴道应用全身吸收的顾虑所在是乳腺癌使用芳香化酶抑制剂者。HT和尿失禁之间的关系取决于分娩方式。全身HT会加重尿失禁但阴道用药可改善急迫性尿失禁且预防复发性泌尿系感染。如果发生疼痛且的确使用了很低剂量的阴道ET，最初几周使用很小剂量的确可以得到满意的结果。替勃龙可以改善阴道干涩症状。口服SERM欧司哌米芬（Osphena），每日60mg，已经显示可以缓解外阴、阴道干涩，且在美国和欧洲已批准此适应症。子宫内膜刺激最小且在一些女性有明显效果。没有足够的证据来指导非激素类药物改善外阴、阴道症状。 9、 年轻女性更年期建议？ 过早卵巢机能不全（POI）定义为小于40岁，“早绝经”为小于45岁。诊断是通过FSH间隔4-6周升高2次，VMS和/或月经周期改变。多数早绝经是由于双侧卵巢切除或放化疗等医源性因素导致。在可能情况下，女性接受可能导致绝经的治疗应提供详细咨询。自发POI或早绝经不常见，虽然没有具体的基因可鉴定，但可能是遗传性的。虽然观测数据显示POI与骨质疏松、骨折、心血管疾病风险增加有关，但可能没有因果关系，这些关联可能由于共同风险因素引起。WHI的观测性结果显示不管卵巢状态如何，切除子宫的女性有更多CVD风险因素，不支持暴露于性激素或绝经状态影响CVD风险。POI女性可能有更频繁潮热症状，指南建议对这些患者进行HT（I-A级证据）。尽管没有随机研究证据但指南建议HT治疗至平均绝经年龄。一直认为绝经早的老年女性，骨折风险增加。然而，来自最近骨质疏松性骨折的研究发现，早绝经且未用HT治疗的65岁以上女性，骨折风险并不高于平均绝经年龄的女性。子宫切除同时切除双侧卵巢或保留双侧卵巢均不增加髋部骨折发生率。 10、 总结 绝经过渡期是一种正常的生理状态且通常不需要医疗干预。那些出现影响功能和生活质量的症状患者，有几种可选策略。临床医生和患者应了解绝经期的阶段，什么是正常绝经期，可能改善骨骼、心血管健康、整体健康状况治疗方案及其风险和获益。更年期症状的治疗应该在可选的治疗方案中从全身治疗开始，但当有复杂的医学状况、症状无改善或出现严重副反应时，则可能需要进一步的治疗推荐。当治疗开始时，上述情况需在3月内评价效果，并接下来至少每年一次重复评价，且与更年期的时期变化相适应。 文献引自：Roberts H,Hickey M. Managing the menopause: An update. Maturitas. 2016;86:53-58.
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