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Doctor Z ●痛风急性发作消退后，病人随即进入发作间歇期。间歇期持续时间通常不等。但是大部分未经治疗的痛风患者会在2年内复发。间歇期内预防措施包括生活方式的改变和药物治疗。 ●建议那些超重的痛风患者限制热量摄入，增加食物中的蛋白质组分，用复合糖代替精细糖，并降低饱和脂肪的摄入。增加的蛋白质成分要来源于低脂牛奶，而不是红肉或者鱼肉。植物蛋白的摄入例如豆类同样也有好处。 ●痛风病人应当限制摄入啤酒，白酒和酒精饮料。 ●原发性高血压和利尿剂都是独立的可以导致高尿酸血症和痛风的危险因素。鉴于噻嗪类利尿药物对于高血压病人的好处和低廉的费用，我们建议当花费不是考虑的范畴或者病人对某个降压药物特别有效果时才放弃使用利尿药物。氯沙坦有降低尿酸的作用，可能是此类病人降压治疗的一个很好的替代选择；尽管在那些正在服用降尿酸药物的病人当中，停止使用利尿药或加用氯沙坦的好处微乎其微。 ●旨在预防心血管疾患的低剂量阿司匹林，能增加血清尿酸的水平和急性痛风的发作频率。降低尿酸盐的别嘌呤醇或者丙磺舒能逆转这种诱发痛风的危险。所以在阿司匹林使用之前或使用当中，应当监测血尿酸水平。 ●我们建议那些有痛风病史且频繁发作（每年发作超过2次）以及已经出现功能障碍的痛风关节炎的患者；临床或者影像显示慢性痛风关节疾病；痛风石；其它的难以解释的肾功能不全；复发肾结石；或尿液中尿酸盐水平>1100 mg/日的血清高尿酸患者，都需要进行降低尿酸的治疗。 ●我们建议采用逐步增加剂量的办法使得血清尿酸盐的水平控制在357 umol/L以下。降低血清尿酸的速度需要足够缓慢，每个月1~2 mg/dL（60~120umol/L），目的是降低急性痛风发作的可能性。因为在最初的几个月当中，尿酸盐水平降低可能会诱发痛风急性发作，从而增加了病人对治疗的抵触情绪。 保持血清尿酸盐小于297 umol/L能溶解痛风石。 为了维持尿酸盐在目标值范围内需要定期监测血清尿酸盐的水平。一种办法是每2~4周调节一次药物剂量，并在3个月后达到目标值。除非因为药物或者生活习惯的改变导致尿酸盐水平变化，故一旦目标值确定下来，后面的一年中需要每6个月复查一次，继而每年检测一次血清尿酸水平。 ●在美国，黄嘌呤氧化酶抑制剂是一线的降低尿酸盐的药物：别嘌呤醇，每日100mg（估计肌酐清除率大于60 mL/min，最大剂量600mg/日）。别嘌呤醇的剂量逐渐增加，每2-4周增加一次，目的是让血清尿酸盐的水平维持在<357 umol/L。如果是痛风石病人则需要将血清尿酸盐水平维持在<297umol/L。 ●对于慢性肾病患者，我们建议根据肾功能损害的程度而调整别嘌呤醇的起始剂量，和没有肾病患者一样，目标值仍旧是<357 umol/L。 ●那些不能服用或者不能忍受别嘌呤醇的患者，我们建议口服非布索坦（起始剂量40mg每日，逐渐增加到80mg每日）作为降低尿酸的治疗方案。 ●我们建议根据24小时尿液尿酸的结果来选择排尿酸药物。只要病人没有慢性肾病，尿石病或痛风石， 60岁以下，每日尿酸盐排出量小于800 mg的患者都可以将降尿酸药物作为初始治疗。轻度到中度肾功能不全的患者，可以口服苯溴马隆（立加利仙，排尿酸药物，25～l00mg/d）。其它考虑的因素包括每日多次口服（丙磺舒，初始剂量为0.25g，每日2次；两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。或者磺吡酮）相比于每日一次服用的药物（别嘌呤醇或者非布索坦）坚持下去的困难。 ●当病人的痛风呈进行性发展、出现痛风石，或者临床症状处于活动期，或其它降低尿酸的药物无法控制症状，或者病人对其它治疗有禁忌，则培罗替酶（pegloticase）单药治疗可能有好处。联合治疗或者单用培罗替酶，将尿酸盐转变为溶解性更强的嘌呤和尿囊素，能将血清尿酸盐水平持续控制119~297 umol/L之间，从而导致痛风的症状和体征迅速缓解。那些需要快速改善临床症状，包括发作的频率、减少痛风石的大小和数目、能逆转的功能限制、生活质量的病人可能从培罗替酶获得益处。口服秋水仙碱治疗可能需要几年时间才能达到症状的改善，但是部分病人服用培罗替酶可能仅仅需要几个月就可以达到。 ●在抗高尿酸治疗的初始阶段，我们建议给以低剂量的秋水仙碱治疗（肝肾功能正常者，0.6mg每日一次或者两次）。对于那些不能忍受秋水仙碱的患者，非甾体类抗炎药物是另一个选择，尽管到目前为止，此种药物未被合法确认下来。 ●没有痛风石的病人，当血清尿酸盐水平正常后，建议继续服用秋水仙碱6个月。对于痛风石病人，预防治疗的持续时间尚不确定；我们建议在痛风石溶解后连续服用6个月秋水仙碱，或者已经明确尿酸盐沉积在秋水仙碱连续作用下已经无法溶解。 ●痛风病人的并发症可以采用手术治疗。这些并发症包括痛风石、感染、神经压迫、关节变形、难治性疼痛。手术切除在某些病人能达到美容的目的。 |
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