甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧

甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧

 

刘跃武

 

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院  基本外科

 

 

一、           中央区清扫的意义：

甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区（VI区）和侧方区（II，III，IV，V区）。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值：一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域，其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。

 

二、           中央区清扫的指征

个人认为，中央区清扫指征一般如下：1、除非是“包膜内 直径小于0.8cm”

的微小癌可以不清扫中央区，一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜（尤其是后包膜）也需要进行中央区清扫。3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内，但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。

 

三、           中央区的范围

1. 宽度：根据美国头颈外科协会指南，中央区的上界是舌骨下缘，下界是胸骨上窝（无名动脉上缘）；外界是颈总动脉，内侧是气管内侧。以气管中线为界，将中央区分为左右二侧，即左侧中央区和右侧中央区，或称患侧中央区和健侧中央区（图一）。

2. 深度：目前国内外的指南仅界定了中央区的宽度，并没有指出中央区的深度/层次。笔者认为，中央区可以从浅到深分为三个层次：第一个是气管前淋巴脂肪组织；第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂肪组织；第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。通常，早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一层和第二层淋巴结（图二）。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方，转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并最终发展为导致病人死亡的肿瘤。

 

四、           中央区清扫的技巧

1．喉返神经的显露和保护：

必须全程显露喉返神经，这样既易于保护神经，又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫，也可以边清扫边显露神经。

显露解剖喉返神经有三个途径，分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。（下略）

 

2.      甲状旁腺的保护：

上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5厘米及以内的血管周围，易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内，位置变异大，寻找和保留不如上旁腺容易。再者，从淋巴结转移的特点来看，上旁腺区域附近的淋巴结较少，从而少有转移灶，而下旁腺则不然，事实上，在很多情况下，下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此，上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易，术者应该尽量保留好上旁腺。（下略）

 

3.      中央区不同层次的清扫：

从解剖层次上讲，清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫，无需将神经完全游离提起，将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此，是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结（第三层）是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有：1）甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此，对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。2）当清扫完第一层和第二层以后，术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方，通常，神经后方没有转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经，反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结。3）由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅，因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经，避免不必要的损伤。

 

4.      是否需要双侧中央区清扫？

从甲状腺的淋巴引流来看，一侧的甲状腺癌极少转移到对侧中央区淋巴结，

文献报道不超过4%。因此对大多数患者来讲，一般仅清扫患侧中央区即可。但是，如果是肿瘤很大（比如2.5厘米以上）、峡部的肿瘤、甲状腺下极的肿瘤时，转移到对侧中央区的可能性加大，但也仅限于对侧气管前和气管旁转移，也不会转移到对侧喉返神经深面。因此，即使需要清扫对侧中央区，也只需将对侧气管前或/和气管旁（第一层 /-第二层）清扫即可。

 

5.      可能清扫不彻底的区域

就中央区这个范围而言，淋巴结的转移常常位于该区域的中下方，尤其是下

方。虽然中央区的上界虽定于舌骨下缘，但笔者经验是中央区淋巴结转移一般没有那么高，大多数转移不超过喉返神经入喉处上方1厘米。因此，中央区上方淋巴结的清扫容易清扫得干净彻底，而下方淋巴结的转移由于位置深、有神经和旁腺的干扰以及转移较多而常常有清扫不彻底的嫌疑。如何判断下界清扫干净？对于气管前和气管旁等区域，清扫完成后，术者应该能够用食指扪及无名动脉的上缘及后方，如果无名动脉的后方和上方清扫干净，则气管前和气管旁的清扫达到要求。对于二侧喉返神经区来讲，右侧清扫到喉返神经钻入无名动脉/颈总动脉下方处即可，左侧的下届会比右侧稍深一点儿，一般是锁骨头下方1～2厘米，或者用食指探入神经根部没有触及可疑淋巴结即可。

 

6.      可能的误区

1）对伴有桥本氏病的甲癌，由于桥本氏病的原因，其中央区多有炎性肿大的淋巴结，重者有一、二十个肿大的淋巴结，这些淋巴结一般呈椭圆形，直径不会太大也不会太小，一般是0.5～1.2厘米之间，质地中等，对周围组织没有侵袭性，这些特点和转移的淋巴结不同（转移的淋巴结一般均质硬、或囊性变、或彼此粘连融合并具有一定的侵袭性），这些炎性淋巴结可以不予清扫。但是由于术前超声提示有该淋巴结肿大，且术中不能完全肯定是炎性淋巴结，也可以把位于气管前和气管旁的淋巴结清扫掉，以减少术后患者的疑虑，但也没有必要清扫的那么狠，即不用清扫第三层淋巴结。但是对于肿瘤较大及明显突破包膜者，即使合并桥本氏病，也应该把中央区看似炎性肿大的淋巴结一并清扫。

2）当清扫到二侧神经根部时，在神经周围，尤其是神经后方常常有一些发黑的小淋巴结，这些小淋巴结有时会被误认为是囊性变的淋巴结，因为中央区囊性变的淋巴结几乎可以肯定就是转移，所以，有些术者常常去清扫这些发黑的小淋巴结。由于这些淋巴结处于肺尖处，其内发黑的成分实际是一些碳化的物质，和囊性变的转移淋巴结的鉴别要点是这种淋巴结内发黑的成分并非液体，而是实性成分，而且很黑，如碳黑一样，这些淋巴结不是转移，可以不予清扫，而且由于这些淋巴结往往处于神经根部后方，清扫有难度，容易引起神经损伤，应学会辨认。