臺安醫院 ? 黃斑部病變之最新抗血管生長因子療法

血管生長因子 (VEGF血管內皮細胞生長因子)在體內的過度作用，是造成許多黃斑部病變惡化的共同致病因素。在老年性黃斑部病變以及近視性黃斑部病變，它會促進新生血管的生長與滲漏；它也是造成糖尿病以及血管阻塞性網膜病變黃斑部水腫的重要因子。針對這項致病機轉，醫界近年來致力研發之抗血管生長因子療法(Anti-VEGF therapy)已漸漸開花結果；其中又以抗血管生長因子抗體之發展已到臨床應用的階段。這種療法的優點是直接作用於不正常的新生血管，較不會像雷射或光動力療法(PDT)可能傷害到週邊正常組織，而也較不會有過度的瘢痕形成，視力進步的機會較大。目前在美國使用的抗血管生長因子有：Macugen, Avastin 及 Lucentis 三種。

在一年多前上市的Macugen算是最早用於眼科的抗血管生長因子，其對老年黃斑部變性的效果與以往所用的光動力療法(PDT)類似，可控制病情，減緩惡化速度，但不像光動力療法僅對部分病灶有效，它可用於各種不同病灶。連續治療兩年後，約有六成的患者視力維持穩定，其效果僅算是控制病情，台灣尚未引進。

Avastin 是最早經FDA(美國食品藥物管理局)通過用於人體的抗血管生長因子抗體，主要用於治療大腸癌。約在一年多前開始以OFF-LABEL USE(非適應症療法)型式用於黃斑部新生血管病變。由於效果顯著，約有近半數的患者視力獲得改善，九成以上的患者視力維持穩定，可說是黃斑部病變治療之一大突破，因此美國眼科醫學會於今年四月正式建議健保應予給付。Avastin 在美國使用一年多來已有超過萬人接受治療，並已漸取代Macugen及光動力療法。台灣引進八個多月來已有數百人受惠，但健保尚未給付。

六月底甫經FDA通過之Lucentis與Avastin 同為GENENTECH公司所出品，但是專為眼科使用；其分子與Avastin類似，但分子鏈長度較短，可能對組織穿透力較強大，藥效較快，臨床的效果可能較Avastin 稍好，但也因分子較小，自眼組織消除較快，需每個月注射一次以維持效果。台灣可能年底或是明年將會引進。

以上三種抗血管生長因子藥物皆是以眼內注射方式投藥，也就是用針筒將藥物以極細針頭直接注射到眼球玻璃體內，因此眼內注射可能引起的併發症包括千分之一機率的眼內炎(眼內細菌感染)以及百分之一的視網膜剝離的可能性。這兩種嚴重併發症必須儘速手術治療，以免喪失視力。

至於藥物本身的安全性問題，以目前資料顯示以注射到眼球的些微劑量，對全身的影響極為有限。以Avastin 為例，注射入眼內的劑量為治療大腸癌全身投與劑量之四百分之一，因此全身性的副作用極小，但由於老年性黃斑部變性的患者約有百分之二左右本身在療程中有心血管栓塞的機率(與藥物無關) ，因此原本有嚴重心血管栓塞症的人，在治療前應審慎評估。另外由於胎兒生長中對抗血管生長因子極為敏感，因此孕婦或即將懷孕者應避免此療法。

FAQ :

(1)哪些病變適用抗血管生長因子療法？
除了濕性的老年性黃斑部變性有效之外，其他原因的網膜下新生血管，如近視也有療效，另外對糖尿病及血管阻塞所引起之黃斑水腫也可有效的減少黃斑積水。其他的眼新生血管病，如增殖性糖尿病網膜症，虹膜新生血管症也皆有控制的效果。

(2)療程需要多久？
由於治療效果因人而異，因此並無固定療程，有些可能注射幾次後，病灶即趨穩定，但有些病例可能需要長期連續治療才能維持視力。另外由於這種新的療法的長期經驗尚不足夠，因此定期的OCT斷層掃瞄檢查以評估療效及決定後續治療的時間點是非常重要的。

(3)什麼是OCT？
OCT (optical coherence tomography) 是一種光學的斷層掃瞄，可顯示網膜組織微小的構造與厚度的變化，為一種非侵犯性檢查，是治療前後評估黃斑部變性最重要的檢查。由於OCT 檢查結果一目瞭然，不但可以幫助醫師評估黃斑部病變，也有助於醫師對患者解釋病情的進展。

(4)AVASTIN與LUCENTIS何者較優？
兩者療效類似，各有優劣。Lucentis可能藥效稍快，但Avastin自眼內消散較慢，藥效可能較長， Lucentis是專為眼科單一次使用而設計，沒有Avastin 藥品分裝的問題，但Avastin 由於分裝後較經濟。Avastin 一次注射目前約六千至八千台幣，但Lucentis一次藥價即二千美金，一年療程便要花費三萬多元美金。若無保險難以負擔。Lucentis經過徹底的臨床試驗經FDA 通過用於眼科，Avastin 則為off-label use。

(5)何謂OFF-LABEL USE非適應症療法？
以Avastin為例，FDA核准此藥僅用於大腸直腸癌，眼科醫師用於眼科即屬之。臨床上有不少off-label use的例子，如眼內注射抗生素與類固醇以治療各種眼內發炎即屬常見的非適應症療法。這些舊藥的非適應症療法由於已行之有年，效果與安全性已非常明確，無庸置疑。一個新藥的非適應症療法可能代表尚未經徹底評估，除了應有臨床學術依據外，也應明確告知患者。

(6)眼內注射(玻璃體內注射)會痛嗎？安全嗎？
多數患者並不覺疼痛。注射前，除了局部麻醉劑多次點眼外，再加上結膜下注射麻藥後，注射時並無痛感，僅短暫光感變暗與眼球之膨脹感，數分鐘後即消退。當天可能有些微異物感，隔天即恢復正常。至於安全性，一般來說是甚為安全，約有百分之一可能發生視網膜剝離，因此應注意術後突發性飛蚊症與視野缺損等視網膜剝離症狀之發生，網膜科醫師會迅速處理，手術成功率高達九成以上。另外千分之一發生率的眼內炎多於術後兩週內發生，其症狀為突發性的疼痛與視力模糊，需緊急就醫，若延誤就醫則有失明可能，若能在手術室注射並注意消毒步驟，可更進一步減少感染機率。

(7)是否有其他的抗血管生長藥物可以不用眼內注射？
是的，但目前還在研發階段。這些藥物中有用靜脈注射投藥法，眼球周圍注射法，甚至有一種名為TG100801的藥物可以點眼藥水的方式投藥。未來黃斑部病變之療法將有更多種選擇。

(8)是否可與其他療法同時進行？
綜合療法是未來治療的趨勢，目前抗血管生長因子療法的最大缺點是需頻繁的長期治療，綜合療法如綜合雷射與其他藥物或低劑量光動力療法，可能可以減少治療次數與縮短療程，但仍需進一步的臨床研究。

 

作者：臺安醫院視網膜科主任 / 臺大眼科副教授 / 前台大視網膜科主任    劉寬鎔
出處：臺安醫訊第104期