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好消息！北京几百万人看病报销将受益！ 2016年试点工会第一季度在职职工医疗费二次报销核实工作已开始啦！ 最高可报销20万！ 什么是在职职工医疗费二次报销 在职职工医疗费二次报销是北京市总工会推出的《在职职工医疗互助保障计划》。在职职工的门诊、住院治疗费用经过医保报销后，还可针对其中由个人承担的“自付一”部分费用进行“二次报销”，每年最高可最高可报销20万！ 二次报销的条件 持京卡·互助服务卡的职工可直接享受《在职职工医疗互助保障计划》，即在基本医疗保险之外，还可以“二次报销”医疗费。 报销条件 1、您得缴纳北京市城镇职工医疗保险； 2、您是北京市总工会管理的工会会员； 3、您有京卡·互助服务卡； 4、您所在的用人单位按时缴纳工会经费。 这些情况也可以参保 1、所在单位未建立工会的在职职工需具备的参保条件： ①参加北京市城镇职工基本医疗保险； ②由单位统一组织集体参保； ③每人每年交互助金60元；首次投保须交会员费10元。 备注：同一单位参保职工不得少于职工总数的70%；少于30人的单位要求100%参保。 2、非正规劳动组织、破产企业、歇业企业、自由职业等职工具备的参保条件： ①参加北京市城镇职工基本医疗保险； ②每人每年交互助金60元；首次投保须交一次性会员费10元。 理赔流程和所需材料 理赔流程 保障计划理赔分为持京卡·互助服务卡职工和交费参保的在职职工两个群体进行。劳模和特困职工还需提供身份证明材料。 1、持京卡·互助服务卡职工 由职工向单位工会提出申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，所在单位审核确认后上报互助保险代办处，由代办处汇总上传到中国职工保险互助会北京办事处。 北京办事处复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工京卡·互助服务卡。 2、集体交费参保的在职职工 由职工向单位工会提出申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，所在单位审核确认后上报区总工会代办处，由代办处汇总上传到中国职工保险互助会北京办事处。 北京办事处复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工京卡·互助服务卡。 所需材料 1、申请门诊、住院医疗起付线以上至封顶线以内互助金应提供的资料：《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表。 2、申请门诊、住院医疗封顶线以上互助金应提供的资料： 发生门诊、住院医疗封顶线以上费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，提供以下资料： ①《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表； ②京卡鈠助服务卡复印件； ③社会保障卡复印件； ④北京市门诊收费专用收据原件或分割单； ⑤北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单。 保障金额 特别提示：劳动模范和困难职工起付线至封顶线医保报销后“自付（一）”费用保障比例为25% 互助金额 互助金计算公式 1、门诊医疗费用互助金计算公式： 【“自付（一）” — 起付线1800元】×20%=互助金额 2、住院医疗费用互助金计算公式： 第一次住院： 【“自付（一）” — 起付线1300元】×20%=互助金额 第二次住院： 【“自付（一）” — 起付线650元】×20%=互助金额 年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算。 自付一是属于医保报销范围内的自付部分，包括起付线以下的金额和起付线以上医保报销后的个人自付部分。 这些情况需注意 1、在保障责任期内退休的职工，是否仍享有此项保障待遇？ 答：在保障责任期内仍享有此项保障。保障责任期终止后，不能再参加此项保障计划。 2、原享受免费保障的在职职工，调入未建工会组织或不向市总上解经费的单位，是否仍享有此项保障待遇？ 答：在保障责任期内仍有此项保障。保障责任期终止后，随所在单位集体参加此项保障计划。 3、农民工等外来务工人员如何参加此项保障计划？ 答：农民工等外来务工人员随所在务工单位参加此项保障计划，但需参加北京市基本医疗保险。 4、总部在外省市，在北京有分公司的职工，如何参加此项保障计划？ 答： 1、在京分公司已组建工会并向市总工会上解工会经费，且员工参加北京市基本医疗保险，并持有京卡〃互助服务卡的，可免费参保。 2、在京分公司未组建工会，但员工参加北京市基本医疗保险，可以交费参保。 5、有京卡·互助服务卡，所在单位也向市总工会上解工会经费，但未参加基本医疗保险，如何参加“在职职工医疗互助保障计划”？ 答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。 除了《在职职工医疗互助保障计划》还有这些 在职女职工特殊疾病互助保障活动 为缓解女职工因患上女性特殊恶性肿瘤导致的家庭经济困难，中国职工保险互助会制定了《在职女职工特殊疾病互助保障活动》。对女职工首次发现患上⑴原发性子宫颈癌；⑵原发性输卵管恶性肿瘤；⑶原发性子宫内膜癌；⑷绒毛膜癌；⑸原发性乳腺癌；⑹原发性外阴癌、阴道癌；⑺原发性子宫肉瘤；⑻原发性卵巢癌的一种或者多种疾病时，领取一定数额的互助金，用于缓解职工治疗、康复费用的不足和收入减少的经济损失。 会费标准及参加办法。互助会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。会费标准参照不同地区发病率分别制定。 会员享受的互助保障待遇： （一）首次参加本活动的会员在互助保障期生效30天后90天内(含本数)，发现患有上述8类疾病的一种或者多种，可以领取一次性慰问金，不再享受领取互助金待遇，保障责任终止。 （二）在互助保障生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或多种原位癌时，可以领取一次性1慰问金，不再享受领取互助金待遇，保障责任终止。 （三）在互助保障期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助金： 1、领取治疗费用互助金。 2、患有上述8类疾病并住院治疗的，根据首次住院治疗的时间，按照一定标准领取最多6个月的生活补助互助金。 住院时间不满一个月（30天）的可以按照标准领取不足月部分的生活补助互助金； 在互助保障期内会员因患有上述8类疾病多次院治疗的，只按照首次住院治疗天数除以30天计算实际领取生活补助互助金，领取最多6个月的生活补助互助金。 首次住院时间的计算按照治疗医院出具的完整入院、出院记录为准。 3、患有上述8类疾病并首次住院治疗时间的，可以一次性领取康复休养互助金。 除外责任、互助金领取条件、手续参照互助保障活动实施细则。 在职职工子女意外伤害互助保障活动 为缓解职工因未成年子女遭遇日常生活中意外事故导致的家庭经济困难，为受到伤害的孩子和父母提供一个安心治疗、康复的经济环境，中国职工保险互助会制定了《在职职工子女意外伤害互助保障活动》。 参加本活动后，在互助保障期内会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故导致身体永久伤残时，会员享有领取一定金额的互助金，用于照顾子女康复和缓解会员家庭治疗、康复费用的经济负担。 会费标准及参加办法。会费的标准根据当地情况确定。互助会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。 会员享受的互助保障待遇： 1、按照会员的未成年子女伤害程度的不同（详见《伤残等级分类领取互助金标准》）可以领取一定金额的身体伤害互助金。 2、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故住院治疗的，根据其住院治疗时间的不同，可以按照一定标准领取最多6个月的康复照顾互助金。 住院不满一个月的，可以按照领取不足月部分的康复照顾互助金。 住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。 在为期一年的互助保障期内，因同一次日常生活中的意外事故需多次住院治疗的，住院时间可以累计计算，按照累计住院天数除以30天计算实际领取互助金的时间。 3、根据医疗机构提供的入院、出院记录，会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故首次住院连续治疗超过15天(含15天)，可以一次性领取一笔住院医疗费互助金。因伤情不稳定断续住院治疗，不累计计算住院治疗时间。 4、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故，一次性领取精神抚慰和丧葬互助金。 会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故，符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。 会员的未成过年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取前三项互助金后，在互助保障期内继续享受其权利。 除外责任、互助金领取条件、手续参照互助保障活动实施细则。 在职职工意外伤害保障活动 意外伤害导致会员的身体永久伤残保障，是对因意外伤害事故而导致会员的身体永久伤残时，会员享有领取一定金额的互助金，用于缓解身体伤残以及由此造成职工收入降低，治疗支出增加导致的会员经济困难。 会费标准及参加办法： 根据会员具体情况，意外伤害保障活动会费的标准分为四个不同档次。为保证会员权益的公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金的同等权益时，交纳互助费的档次标准相应地调整。互助会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。 会员享受的互助保障待遇： 1、按照不同伤残程度可以领取身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重，自事故发生之日起第180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。 2、会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的，可以根据参加本活动时选择的互助费交纳档次和住院治疗的时间不同，按照所选会费档次对应的不同金额最高可以领取180天的生活补助互助金。 住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。 在为期一年的互助保障期内，因同一次工伤和日常生活中的意外事故需连续住院治疗的，住院时间可以累计计算。 3、根据医疗机构提供的完整入院、出院记录，首次住院连续治疗的，按照所选会费档次对应的不同金额按日领取最高不超过180天的住院补助互助金。 因伤情不稳定断续住院治疗，不累计计算住院治疗时间。 4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金，互助保障待遇终止。 会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故，或者经抢救无效后在180天内身故，符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。 会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取前三项互助金后，在互助保障期内继续享受其权利。但在同一互助保障期内，无论会员一次或多次发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害，其伤残互助金、生活补助互助金和住院医疗费互助金的领取，累计均不得超过与其互助费缴纳档次相对应的最高标准。 除外责任、互助金领取条件、手续参照互助保障活动实施细则。 在职职工重大疾病互助保障活动 为缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难，中国职工保险互助会制定《在职职工重大疾病互助保障活动》。 参加本计划后，在互助期内会员在首次发现患有所列的11类重大疾病的一种或者多种时，领取一定数额的互助金，用于缓解职工治疗、康复费用的不足。 本计划所指的重大疾病包括以下11类： 1、急性心肌梗塞：指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高。 2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）：指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路手术）。 3、恶性肿瘤：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金（HODGKIN）氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。 4、慢性肾衰竭（尿毒症）：指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。 5、重要器官移植：指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本计划保险范围。 6、白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。 7、颅内原发肿瘤手术：指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。 8、严重烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。 9、截瘫：指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。 10、多个肢体缺失：指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性离断。 11、严重运动神经元病：一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症，需满足自主生活能力完全丧失的条件。 互助会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。会费标准请联系当地职工保险互助会。 会员享受的互助保障待遇： （一）首次参加本计划的会员在互助期生效30天后90天内（含有本数）患有上述11类重大疾病的一种或者多种，可以领取一次性慰问金，不再享受领取互助金待遇。 （二）在互助期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助金： 1、可以领取一定的治疗费用互助金； 2、按照职工单位劳资部门提供的证明，首次患病在家休养超过1个月的（按照23个工作日计算），可以领取一次性休养康复互助保障金。 在三年的互助期内，不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。患病后病情反复发作断续休养的，不累计计算休养时间。 3、因患有上述11类重大疾病首次住院治疗的，根据首次住院治疗的时间，按照标准领取最多6个月的生活补助互助金。 住院不满一个月（30天）的，可以按照标准领取不足月部分的生活补助互助金； 首次住院时间的计算按照治疗医院出具的完整入院、出院记录为准。 除外责任、互助金领取条件、手续参照互助保障活动实施细则。 END 触摸大北京整理，部分内容来源中国职工保险互助会、劳动午报 合作企鹅：1735315738 |
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