【进展】EHJ综述：心脏结节病的诊断与管理，精华在此！

结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，女性多见，发病原因尚不明确，但越来越多的证据表明，病因或是不明抗原导致的免疫反应。大约5%的结节病患者有心脏受累的临床表现。心脏结节病（CS）的临床特点取决于受累部位、程度及疾病活动等因素，但有20%~25%的CS患者无心脏受累表现。近日，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）在线发表了一篇综述，详细介绍了CS的诊断与管理。

一、诊断方法

1. 超声心动图

CS的超声心动图异常往往非特异性，表现多样，最典型特征是室间隔变薄（尤其是底部），心肌壁厚度增加少见。

2. 心血管磁共振（CMR）成像

钆剂延迟增强（LGE）诊断CS无特定模式。LGE最常见于基底部（尤其是室间隔和侧壁），通常见于心外膜和中层心肌，可出现透壁性受累，右室游离壁也可能受累。

3. 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层成像（FDG-PET）

氟脱氧葡萄糖（FDG）可用于鉴别炎性病变。有人建议将正电子发射断层成像（PET）作为疾病活动标志，指导CS治疗。图1显示了治疗前后的FDG-PET影像。

图1. 全身FDG-PET影像（上图）与FDG-PET/CT扫描胸部融合显像（下图）。左图显示治疗前左室、右室、右心房及淋巴结斑片状FDG摄取情况（灌注显像正常，未显示）。右图显示经过3个月治疗后，心脏和淋巴结斑片状FDG摄取消失。

需要注意的是，FDG-PET检查只应在有CS成像经验的中心进行。优化诊断精度的关键是抑制心肌对FDG的吸收。另外还应该做好准备工作，若准备不足，可能导致FDG-PET结果呈假阳性。

4. 生物标志物

疑似CS的患者，以前常检测血浆ACE和溶菌酶水平，但效用有限。因此，需要找到新的生物标志物来评估疾病活动性。研究者发现，活动性疾病患者的新蝶呤水平，尤其是可溶性白细胞介素2受体水平显著升高。

5. 组织活检

由于淋巴结或肺活检的操作风险较低，诊断率较高，因此，大多数中心将其作为心外结节病患者的最初检查手段。若心外活检阴性，且无心外疾病，则需要进行心内膜心肌活检（EMB）以明确诊断。然而，由于病灶呈斑片状，EMB灵敏度很低。为了提高灵敏度，指南建议在电生理（电解剖图，图2）或影像（PET或CMR）引导下活检。目前，活检阳性率已达到50%。

图2. 右室前位（A）、后位（B）的电解剖双极电图。绿色、黄色和红色，表示低压区；紫色，表示电压正常区，即电压≥1.5 mV。黑点为活检靶区。黄点为右束支位置。（C）透视影像，右室间隔部，左前斜位25°投影显示活检（白色箭头）靶低压区，与标测导管（黑色箭头）毗邻。（D）右室间隔部心内膜心肌活检镜下显示非干酪性肉芽肿（箭头）。

6. 诊断共识

首个CS诊断国际专家共识声明发表于2014年（表1），由美国心律学会（HRS）和其他多个学会共同发布。需要注意的是，这些诊断标准未得到前瞻性验证。

二、临床管理

1. 免疫抑制剂的作用

大多数专家支持使用免疫抑制剂治疗CS，但是相关数据不足。尚不确定这类药物是可以治疗所有的CS患者，还是只可以治疗心肌有炎症的患者。另外，也不清楚皮质类固醇的最佳剂量、评估疗效的最佳技术等，大多数专家建议起始剂量为30~40 mg/d。

应在1~3个月后评估疗效，并根据实际情况调整剂量。若有效，泼尼松应逐渐减少至5~15 mg/d，持续治疗9~12个月。由于可能复发，在结束治疗后，医生应至少随访3年。对于难治性患者，或有明显的类固醇副作用，通常使用甲氨蝶呤，作为二线药物。硫唑嘌呤、环磷酰胺和英夫利昔单抗，也可用于治疗CS。

2. 左室功能不全的管理

合并左室功能不全的CS患者，也应接受标准的内科和装置治疗心衰，包括心脏移植。虽然有心脏移植后疾病复发的报告，但长期预后与对照组相似。

3. 传导异常的处理

通常情况下，建议有起搏适应证的患者使用植入型心律转复除颤器（ICD）。最新的共识建议总结，见表2。

4. 室性心律失常的处理

肉芽肿周围大折返性心律失常是CS患者出现室性心律失常最常见的机制。一般认为，肉芽肿病变组织内的心室异位或传导速度减慢可触发折返，活动性炎症反应可导致单形室性心动过速。

尽管支持使用皮质类固醇的数据很少，但皮质类固醇仍是常用的治疗药物。由于存在大量瘢痕和多个诱导形态，消融预后不满意。一项研究中，无室性心动过速（VT）的1年生存率为37%。另一项研究发现，复发率为44%。因此，建议用阶梯式管理方法（表2）。

5. 心源性猝死的危险分层

CS患者有猝死的风险，但是如何危险分层并不清楚。2014年共识以植入ICD为例说明了危险分层的方法（图3）。CS的室性心律失常、射血分数和猝死风险，与其他类型的非缺血性心肌病不太相同，这可能是与右室或左室变量有关，也可能与其活动性肉芽肿性炎症有关。例如，CS患者的ICD治疗率高于其他人群。

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图3. 心脏结节病患者植入ICD的共识建议

三、预后

一般情况下，CS患者的预后比无心脏受累患者的预后差。采用多种心衰治疗手段，包括心脏移植手术，目前死于心衰的患者已经很少，大多数患者的死因是室性心律失常。最近一项芬兰研究显示，102例患者的10年生存率达到92.5%（图4）。

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图4. 102例接受免疫抑制治疗患者生存率的Kaplan-Meier曲线。（1）总体生存率，（2）无心脏移植生存率，（3）无心脏移植和无猝死生存率。

通常认为左室功能障碍程度是患者生存最重要的预测因子。然而，最近的一些CMR研究提出，心肌LGE程度提高是比左室功能更重要的预测因素。最新的研究结果还表明，CMR或PET检测右室也有重要的预测价值。

无临床症状CS患者的预后尚存争议。许多研究有局限性，如纳入标准不同、可能存在偏倚，以及其他潜在的方法问题。虽然一些研究显示CS呈良性病程，但有3项研究报告了明显不同的结果。因此，仍需要大型研究来验证无临床症状CS患者的预后。

来源：Birnie DH, et al. Cardiac manifestations of sarcoidosis: diagnosis and management. Eur Heart J. 2016 Jul 28. pii: ehw328. [Epub ahead of print].