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宁永忠 北京大学第三医院 检验报告是临床实验室对医学检查的正式回复，具备法律效力。虽然仅仅是形式，却至关重要。这里拜托各位朋友，请给出具体专业建议。非常感谢！！！ 给出建议时，请直接写序号。比如，R3建议...... 下面是征集意见第2稿，不推荐实用。大家如果实际采纳，请自负其责。 ——宁永忠 稽首 痰和BALF（支气管肺泡灌洗液）普通细菌、真菌培养阳性正式报告 报告正文： （说明：下列信息是报告必备要素。形式要清晰无混，内容要明确均备） （说明：此处包括咳痰、抽吸痰、诱导痰、BALF。诱导痰按咳痰处理。不包括组织、PSB、支气管洗液） （说明：此处针对可能致病菌，不包括厌氧菌、分枝杆菌等特殊微生物） （说明：此处报告是最终正式报告。不要因最终报告而耽搁有重要价值信息的提前沟通） （说明：此处报告用于临床诊断的报告。不针对其他目的，如流行病学） R1. 标本描述： R1.1. 标本性质、标本采集时间、接收标本时间、质量判断（如外观无异常）；是否已经使用抗生素（以及更详细信息）；如果有前处理，则写明处理方式（如匀质化、盐水洗）。 （说明：咳痰标本建议用蛋白酶匀质化，匀质化时注意防止污染；盐水清洗不是国际常规） （说明：BALF先行涂片，有助于确定后续培养操作。涂片见到菌体较多，则1μl或稀释后接种；见到菌体很少，则浓缩10X甚至100X后接种） R1.2. 质量判断结果。 （说明：咳痰、抽吸痰质量判断不合格，强烈建议严格执行拒收。此处是质量合格时的结果） （说明：建议BALF也进行质量判断，不执行拒收，但写明结果，后面可以分析影响因素） R2. 涂片革兰染色结果：菌体特征（量、染色、形态、聚集性、其他）、细胞特征、菌体与细胞的关系（比如吞噬[必须报告吞噬百分比]、聚集倾向）、其他。必要时附瑞氏染色结果。 （说明：专业原则而言，培养标本都要涂片镜检） （说明：涂片在国内一般是单独医嘱，可以不和培养结果一同回报。如果能够确定是同一份标本进行的涂片和培养，一同回报更好。注意形式上，涂片和培养要分开，对应不同医嘱或检查，不要混淆。注意二者结果矛盾时的处理和解释） R3. 培养结果：接种方式（1或10μl；定量/半定量），培养时间XXhr，正常菌群描述和量，可能致病菌描述、菌种名称和量。并附：对临床有意义的菌落特征（如粘液型、荚膜）、鉴定仪器/方法、鉴定百分比、重复结果（如果有）。 （说明： 1. 咳痰/抽吸痰一般半定量，可以定量，阈值是咳痰107CFU/ml、抽吸痰106CFU/ml；BALF必须定量，阈值是104CFU/ml。 2. 口咽部正常菌群、可能致病菌的判断，建议参考国内行标、CMPH、IDSA/ASM2013指南。 3. 口咽部正常菌群需要半定量/定量，并加以描述。无论有无可能致病菌，都要描述回报。 4. 可能致病菌需要半定量/定量，鉴定。 5. 马红球菌、需氧的放线菌[奴卡菌属、链霉菌属]、新型隐球菌、非腐生性的丝状真菌[如曲霉菌属、毛霉属、引起系统性真菌病的菌种，无论多少，一律回报临床） （说明： 1. 标明鉴定方法、仪器是检验通例。细菌学纳入质谱后，学列出鉴定方法，以示区别。 2. 鉴定百分比：报告目的是让医生知道，菌种的确定是相对的。这和疾病诊断概率是一样的道理。也可以不报告。） R4. 有非实验室污染的微生物生长时，提示污染、建议复查。 （说明：注意判断实验室内污染。实验室内污染不必提示。） R5. 各菌种对应的药敏结果，包括方法、数值、RIS解释；特殊耐药性结果。 （说明：如果可以完成，则报告实际结果；如果不能完成，可以说明一下。注意形式上不要与培养结果相混淆） （说明：建议分级报告。当分离株对窄谱药物敏感时，不发放广谱抗微生物药物的结果，例如当检测到金黄色葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁敏感时，则不报告万古霉素的结果） （说明：可以列出天然耐药。不过不能写MIC或直径，避免误解；建议与结果分开，写在报告评述里，避免混淆） （说明：具体请参见王辉教授《药敏报告规范专家共识》，此处不予展开） R6. 声明：该结果只对该标本负责。如有疑问，请于3日内与临床微生物学组联系。 （说明：“该结果只对该标本负责”和时间，是法律免责声明；不是专业原则） R7. 其他：如报告时间、检验人员名讳（接收、检验、审核）、实验室联系方式等。 报告评述： （说明：下列信息不是报告必备要素，各实验室根据自身能力、具体结果进行权衡取舍，详略由宜。一旦给出评述，要能进一步解释，并承担相应责任） （说明：建议最好给出参考文献） C1. 声明：下列评价、解释、建议仅供参考，请结合临床进行综合判断。 C2. 标本评价： C2.1. 是否延迟、是否体积不足/过量、其他观察特征；及其影响，如延迟送检会使得浓度不准确等。 C2.2. 如果留取标本时已有抗生素使用，评价其可能的影响。 C3. 分离株解释： C3.1. 举例：肺炎克雷伯菌。社区获得性肺炎CAP临床诊断成立、咳痰标本合格，该菌3+或4+，而且比正常菌群多时，该菌是肺炎病原的阳性预测值为50%。 C3.2. 举例：金黄色葡萄球菌。社区获得性肺炎CAP临床诊断成立、BALF标本合格，该菌纯生长，浓度达104CFU/ml以上。如果临床表现和影像学结果无矛盾，可以认定为病原。 C3.3. 举例：曲霉菌。无论多少，排除污染后，一律回报。 C3.4. 举例：CAP诊断，咳痰标本，粪肠球菌、表皮葡萄球菌、白念珠菌是正常菌群。不必鉴定、药敏。例外是纯培养的情况。（说明：咳痰标本纯培养结果，非常罕见） C3.5. 举例：只有口咽部正常菌群生长，见于非感染性疾病、病毒性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎等。 （说明：没有涂片结果时，培养可以单独解释。有涂片结果时，结合涂片进行解释。二者矛盾时，建议复片、重复平皿阅读、专业人员讨论。若仍有矛盾，则各自回报、沟通临床，建议重复留取标本。不建议以一种方法结果为根据，来修改另一种方法结果） （说明：解释前提是肺炎临床诊断成立。如果排除了肺炎，不是感染性疾病，则分离株不必解释，视为定植） C4. 诊断建议： C4.1. 对C31例，如果患者胸水培养为肺炎克雷伯菌，则肺炎克雷伯菌肺炎诊断成立。 C4.2. 对C32例，金黄色葡萄球菌肺炎诊断成立。 C4.3. 对C33例，该菌可以污染、定植、过敏、慢性感染、急性侵袭性感染，诊断请结合临床表现、真菌标志物如GM试验、影像学检查。如果GM试验持续阳性且逐渐升高，影像学表现支持，则侵袭性肺曲霉菌病诊断成立。 C4.4. 请结合其他微生物学检查，比如关联标本培养等检查结果、抗原检查（肺炎链球菌和军团菌尿液抗原）、抗体检查（一些病毒）、核酸检查（一些病毒）、G试验、GM试验等。请结合炎症指标，尤其是降钙素原PCT。 C4.5. 注意寻找并去除易感因素。比如吸烟、酗酒、上感（流感病毒感染后继发金葡菌感染）、AECOPD等。 C4.6. 注意播散导致的转移感染。比如肺炎克雷伯菌肺炎继发肝脓肿；比如金黄色葡萄球菌肺炎继发脾脓肿。 C4.7. 注意ABECOPD、ABECB、支气管炎、类似肺炎的非感染性疾病相鉴别。 C5. 药敏解释： C5.1. 对特殊耐药性的解释，比如MRSA意味着什么。 C5.2. 对没有折点（及借用折点）、ECV的解释。 C5.3. 该分离株的天然耐药情况...。天然耐药意味着不能成为治疗药物选择。 （说明：重点参考CLSI M100表格注释，同时参考EUCAST等信息） C5.4. 如果分级报告，提示临床可以咨询未报告药物结果。 C5.5. 注意考虑药物在肺部的分布。 C6. 治疗建议： C6.1. 根据诊断（比如普通CAP和COPD并发肺炎有区别）、标本、分离株、药敏结果，结合指南，给出治疗建议（可供选择的药物名称）。 C6.2. 请考虑基础性疾病和感染的严重程度（比如肺功能）等，考虑体温、外周血WBC、PCT（启动、停止抗生素）等；请考虑经验治疗效果；请考虑同类患者同部位同菌感染的治疗疗效流行病学数据（最好是当地信息）。如果对实际情况有充分掌握，有能力进行综合判断，可尝试将治疗建议进一步具体化（药物排序、剂量、给药方式、疗程...）。 C6.3. 请同时咨询临床药师。 C7. 预防和控制建议： C7.1. 确定并尽可能去除易感因素。比如COPD的影响。对呼吸机相关肺炎，注意插管的指征和影响、拔管的指征与主动、可采用集束化预防方案（如选择性肠道消毒、抬高床头、声门下吸引等）。 C7.2. 评价分离株的传播性，给出建议，比如CRE的隔离建议。 C7.3. 注意防止转为慢性感染、注意防止复发。 （上次征求意见互动中涉及此处问题的说明：讨论中涉及的时效和分析中鉴定错误，本身与最终报告的规范没有必然关系） 此正是： 书本外几重天地，形式里大有文章。 一云流谁知晴雨，三山静岂只沧桑！ 更致谢意，谨祝安好！^_^ ——宁永忠 再拜 2016.04.07一稿 2016.08.08二稿 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 |
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