胡希恕《金匮要略》讲座(19)

胡希恕《金匮要略》讲座(19)---胸痹心痛短气病脉证治第九
胡希恕《金匮要略》讲座
胸痹心痛短气病脉证治第九
痹就是疼，所以这个胸痹啊，就是胸疼。痹痛嘛，我们关节风寒湿痹，都说的是疼。这个胸疼啊，拿现在的病名，包括很多了，你像这种胸膜炎啊，肋骨神经疼啊都属于这一类；有时候心脏疼，古人也分不开，虽然这单独有个心疼，这指是心脏，但胸痹里头也有心脏的关题；另外短气，就是气不足以息。
那么这一章主要研究三种证，一个胸痹、一个心痛、一个短气，可这三种病常常是纠缠到一起的。底下就是书上的一个论说了，我们看一看。
夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
太过和不及，两种脉全是病脉，人有病了，这个脉就不平了。不平就要有一种形像，这种形像不是较正常为太过，就是较正常为不及，这个脉啊就这么两大类。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细啊，就是不及，全是对待的。有虚，就有实，这是也对待的，紧与缓，弦与弱，全是一个太过，一个不及；也不太过、也不不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉脉。
这个太过啊，说的就是比平常人的脉为太过；不及呢，就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及都是病脉，那么我们诊察病就在太过与不及上而来下手的，来体会的。
阳微阴弦，这个阴阳啊指的是寸尺说的。那么阴阳在张仲景论脉啊有两种的说法，一个说的是部位，就是寸关尺，上边为阳，下边为阴。有的时候说脉的是内外，外为阳，内为阴。你看我们说这个太阳中风，说脉浮于外，但是按着弱，所以阳浮而阴弱，这个脉呢浮于外，但是弱于内，它这个是指浮沉说的。
那么这一段脉的阴阳呢，它指的部位说的。阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是关以下弦。微是不及的脉，弦是太过。这个微，不及，常主的是阳虚。咱们在《伤寒论》中也说过很多喽，脉微者，无阳也，亡阳的脉，脉也微，那就是虚。什么虚呢，就是指的津液虚，这个阳指的是津液，不是指阳热里那个阳说的。阴弦，这个弦是个太过的脉，这个太过常常指的是寒邪，下寒。
那根据这个脉法上看，即胸痹而痛，怎么讲呢。病脉阳微，寸候的是胸嘛，所以我们知上焦阳虚。阴弦，就是关以下脉弦，知下面的寒盛。这个寒因为上虚，所以往上攻，造成胸痛，我们说邪之所凑，其气必虚嘛。那么如果没有寒邪在底下，虽然上面虚，也搞不出这胸痹。它是由于上面虚，下面又寒实，它乘着虚，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。这里道理呢也解释了，主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今阳虚知在上焦啊，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。
那么现在呢根据这个脉，阳微阴弦，我们知道这个阳虚啊是在上焦，阳它是指部位，上以候上，下以候下，所以寸脉候胸至头这部分的病；那寸以下，属于关上到关下，就是心下到少腹；关以下到尺这个部位，就是下焦，就是由少腹到腿。那现在就脉像看啊，我们可以知道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，那这也就由于阴弦的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。
这是头一节。那对于胸痛的这种病啊，古人有这么一种看法，总是阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
平人就是平时无病的人，谓之平人。无寒热，也没有新招受外感，我们一得感冒就发冷发热了，这个人他没有。平时既没病，又未招受新得的外感，那么无故短气不足以息者，就是他气短哪，有呼气困难的情形，那么这种情况不能责其虚了，应该责其实，总是里实有问题。
这个里实也是多方面了，你看我们说胃里头停水，那么也短气，它压迫胸膈嘛。如果平时也短气，阳明病腹满而喘嘛，是它胃里头太湿了，无论是湿啊、水啊、痰饮等等的吧，总是里有水湿的关系造成他短气。
这个人平时没病，又没新招受外感，而无故短气不足以息啊，你不要看他是虚，要看他实的方面。那这一段，对后头辨证是很有用的。所以单独提这么一段。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
那这个脉啊它是错的，这个脉跳动啊，是跟心脏来的，心一跳，脉一动，所以这个脉可以有部位上的形像之属，你说寸浮啦，尺沉啦，这可以。但是没有说是寸迟，而我们关以下它快起来了，这是怪脉，没那个事，这是错的。这个就是寸口脉沉而迟，他是沉可是慢，那么关上小紧数，这个数是个错字，这肯定错了，应该是弦，根据上边那一条他说阳微阴弦，是上虚下弦这种情况嘛。

它说胸痹之病，就根据上边所说的这个，全是上虚，下有寒，寒乘虚以上迫。这个病我们具体分析也多种多样，如果喘息咳唾，就是呼吸困难，喘息啊，有咳唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不只在胸痛，也掣到后背痛。短气，就是上面说短气不足以息啊。那再看看这个脉呢，寸口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉了，都是虚寒的样子。沉迟，除了沉主虚主寒，这个迟脉也是，我们一般说迟主寒啊，这个迟也主虚，《伤寒论》上也有，它说脉微不可发汗，亡阳故也；如果尺中迟呢，复不可下之，这也是《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚啊。
总而言之，不足的脉都应不足，那么寸口脉沉而迟，就是虚在上焦。关上小紧弦，这个小，不是大小的那个意思，我们现在的话就是微、稍微，他是紧又弦，但不太厉害，稍稍得紧弦，说明呢这关上以候心下，就是胃的部分，胃部还有些湿。那可见是什么湿呢，紧和弦都主寒啊，小紧弦就是寒微盛，里头有寒、有水饮，那水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫于胸，所以才有短气等等症状。这胃有停水啊，微者短气。少有停水人就能短气。那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼，波及到肺就喘息咳唾，那这个应该用栝蒌薤白白酒汤主之。
这个胸痹的病并不只是这一种治疗，还得辨证。这原则是看到胸疼，胸满胸疼，再具体分析呢，该用什么药用什么药，那么出现上面这一系列的症状，我们用栝蒌薤白白酒汤来治。我们看看这个栝蒌葬白白酒汤，栝蒌实一枚，古人的栝蒌实就是果实的实，就是全栝蒌，后世把他分成栝蒌壳、栝蒌仁的，我们不这么用，我们就用栝蒌实、全栝蒌；那这还有薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这个东西是野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温的药。
栝楼实这个药，它能开胸、祛痰、下水，它起这个作用，所以大量吃也有缓下的作用。它也是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的，一般治咳嗽常用栝楼，也是因为它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用这个栝楼是很有道理的。那这个薤白它是辛温的，能散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来，既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰下水，所以与我们这一段的症候是恰恰合适的。
那么搁白酒干什么呢？它以白酒煎来助药力，就是让药力赶快发挥作用，那么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不了，改用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的这个关系，或者喘息、咳唾而有短气，它都治。
这一段是说如果胸痹治病，他有这一系列的症候，就是喘息、咳唾、胸背痛而短气者，这个脉与上面说得差不多了，就是寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒，那你就可以用这个栝蒌薤白白酒汤来治。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。
这又一节。胸痹，如果短气、喘息更严重，以至于不得卧、不能躺下，就说明寒攻得更厉害了，不只是喘息咳唾短气而已，甚至于使他不得卧，这是简单根据从上面说。而且心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就是通的意思，就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背，背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气。
这是由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而且心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上，症候加重，所以再加半夏。半夏这个药降逆、下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水，因为此时用栝楼薤白力量不够了，还得另外加半夏，这个方剂就是上面的薤白减量，加上半斤半夏，这个半夏用得很重，也是搁白酒来煎，也就是在栝楼薤白方剂的基础上而又加半夏。所以这个方剂更好理解了，就是我们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个症候，而饮重，逆迫也更甚，所以要加半夏，这个煎法和上面一样，如果人能喝白酒呢，当然白酒煎是没问题的，如果他不能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不用整个搁黄酒，用这个酒帮助药力让它发作快。这个是第二个出的方剂，一个是栝楼薤白白酒汤，一个是栝楼薤白半夏汤，底下继续来说明这个具体证治。
胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
胸痹这个病，如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个痞就是不通而有所结的东西，咱们说痞块也是这个。他感觉有痞结，而同时感觉有气憋得慌、气塞，这个气堵塞，这个很像现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短，很近似这个。
心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个是在用枳实薤白桂枝汤中一个主要症候，感觉有气从胁下往上冲，事实上上面心中痞气、气结在胸、胸满也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心造成，它从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面的这种心中痞气，气结在胸，胸满的结果，主要是因为这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。

为什么人参汤也主之呢？如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒、停饮，而且加上上焦虚，那么因为胃虚导致的停饮往上冲也能造成这种情况，所以人参汤也主之。那么救治上面这种心中痞气，气结在胸，胸满的效力，这两个方子都有，但这里虚实不同。在临床上是不是同一个症候？不是的，我们讲的这个症候是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说呕逆、心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，就是人参汤证，有这个和上面那些个症候，当然就要用人参汤了。上面只是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是用枳实薤白桂枝汤。
所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里。这里提出来胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心但胃不虚就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。
大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，这也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也一定有胸满，这个胸痹是甚者疼，轻者也只是满，这个满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大用量行气的药，像枳实厚朴，这枳实厚朴既行气消胀，而且能去饮解气。另外有气上冲，所以加上桂枝，也就是在栝楼薤白基础上，加上行气消胀的枳实厚朴，加治气上冲的桂枝，一起治这个胁下逆抢心。
那么这个方子是在胸痹胸满、也就是栝楼薤白方证的基础上，而有心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，就用这个方子；那么如果有上面这种情况，还有一系列胃的虚寒的症候，像是胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬，或者有点小便不利，可以改用人参汤。下面把人参汤这方子列出来了，他有人参、干姜、甘草、白朮，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤常治呕症；白朮是祛水的，利尿的，白朮是温性的药，胃有停水我们多用白朮。现在我们用的朮，头先讲过了一般用的是苍朮，古人的苍朮白朮是不分的，那么后世分开了，古人说的白朮就是苍朮，因为我们临床上用的感觉，我认为苍朮就比白朮好，白朮这个药有些燥，不如苍朮。
我们通过临床验证这栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害、满的厉害，有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治法，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。
胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之。
事实上这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。
这两种症候你可要知道，胸中气塞没有不短气的，气塞于胸中也没有不短气，但是要以胸中气塞为主，你用橘枳姜汤；如果要以短气为主，就是感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，用这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。所以虽然说茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，事实上并不是同一个症候，因此在辨证的时候，我们要给人治病啊，非得详细斟酌不可。有“大概行”的想法，这是危险的。总之要把这个症候搞清楚，但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，但还是短气得厉害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。
茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿去饮去水。杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，里头有一段讲人身肿用麻黄，但由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而改用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，不是说“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。

橘枳姜汤方也就是橘皮、枳实、生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮说错了，橘皮也就是燥湿，或者说破气，一般都不用这么重，但是我可常用一两、八钱的。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究，一斤就是十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不就是四十八钱吗？就是四两八，四两八是两付药，他煮取二升，分温再服嘛，两付药是四两八，那一付药是二两四，这也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了，哪是那个事。
枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了，半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得稀奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，这根据上面胸痹来的，寒气往上攻，所以搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人，如果只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形、要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。
橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。这幅幅如满就是气塞，就是气塞满。噎塞，不但胸部这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。习习如痒，老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的不是半夏厚朴汤吗？这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，噎塞习习如痒，咽喉老是不利落，老感觉发痒。喉中涩燥、唾沫，喉中感觉干，这后世方剂一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参、茯苓、白朮不就是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃的。那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。
troke-width: 0px; text-indent: 32px; line-height: 24px;'>大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，这也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也一定有胸满，这个胸痹是甚者疼，轻者也只是满，这个满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大用量行气的药，像枳实厚朴，这枳实厚朴既行气消胀，而且能去饮解气。另外有气上冲，所以加上桂枝，也就是在栝楼薤白基础上，加上行气消胀的枳实厚朴，加治气上冲的桂枝，一起治这个胁下逆抢心。
那么这个方子是在胸痹胸满、也就是栝楼薤白方证的基础上，而有心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，就用这个方子；那么如果有上面这种情况，还有一系列胃的虚寒的症候，像是胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬，或者有点小便不利，可以改用人参汤。下面把人参汤这方子列出来了，他有人参、干姜、甘草、白朮，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤常治呕症；白朮是祛水的，利尿的，白朮是温性的药，胃有停水我们多用白朮。现在我们用的朮，头先讲过了一般用的是苍朮，古人的苍朮白朮是不分的，那么后世分开了，古人说的白朮就是苍朮，因为我们临床上用的感觉，我认为苍朮就比白朮好，白朮这个药有些燥，不如苍朮。
我们通过临床验证这栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害、满的厉害，有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治法，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。