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李士懋:2014脉诊班讲课稿

 汝州中医王国营 2016-08-20
    本在何处,源在何方?本在经典,源在临床, 这与国家局确定的“读经典,做临床,拜名师”的 传承发扬工作的指导方针是一致的。是《内经》 《难经》奠定了中医的理论体系架构,是仲景建立 了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源, 就必须悟透仲景是如何创立和运用这一辨证论治体 系的,将从中获得无限启迪。 一、仲景是如何创立辨证论治体系的? 仲景首先把百病进行分类,将外感内伤依据《内经》 阴阳学说,分为阴阳两大类。正如《金匮要略》所言: “阳病十八,阴病十八,五脏病各有十八,合为九十 病。”然阴阳各有多寡进退,又将阴阳二病进而分为三 阴、三阳六病。六病之中,仍然有阴阳多寡进退,如太 阳病分为太阳伤寒、中风、温病三纲鼎立。太阳中风, 又有兼夹、传变等诸多不同,因而又进一步分类,如桂 枝汤证之中,又分为桂枝去芍药汤证,桂枝汤去芍药加 附子汤证,桂枝加桂汤证等等,一直分到每位患者、不 同时空的证,这就是辨证论治的个体化。 二、仲景是如何确定每个患者的证的呢? ? 思辨 ? 学术思想 ? 经验 ? 中医为什么要辨 ? 辨什么 ? 怎么辨 ? 辨的理论依据是什么 ? 辨的标准是什么 ? 辨的目的是什么 三、证是平脉辨证体系的核心 每个证,都须明确性质、病位、程度、病势四个要 素,可简称为四定。证是辨证论治体系的核心,而脉是 辨证论治的灵魂、精髓。证确定了,法由证出,方依法 立,此即平脉辨证的全过程。使人掌握了这套平脉辨证 的思辨方法,就是授人以渔,就可驾驭百病。 中医的根本特色是辨证论治,证是辨证论治体系的 核心,而证又依脉而定,因此,脉又是辨证论治体系的 精髓、灵魂。掌握了脉,就掌握了平脉辨证体系的钥匙。 这是我们经历了58年钻研经典、临床苦苦求索而确定的 “平脉辨证”这一思辨体系,且老而弥坚。 四、脉是辨证论治体系的灵魂 以脉定证,这在《伤寒论》、和《金匮要略》中俯 拾皆是,如《伤寒论》首列《辨脉法》与《平脉法》两 篇。曰“脉有阴阳,凡大浮数动滑,此名阳也;沉涩弱 弦微,此名阴也,” 脉阳证阳,脉阴证阴。在每篇标题 中,皆明确指出,“脉证并治”,脉在证之上,意为以 脉定证,法依证立,方由法出。在辨证论治总纲中又曰: “观其脉证,知犯何逆,随证治之。”观其脉证,就是 平脉辨证。 ? 《伤寒论》云:“太阳病,下之其脉促,不结胸 者,此为欲解也。脉浮者,必结胸;脉紧者,必 咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未 止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉 浮滑者,必下血。” ? 《伤寒论394条》“伤寒差以后,更发热,小柴胡 汤主之。脉浮者,以汗解之。脉沉实者,以下解 之。” 武某,女,32岁。1963年12月7日诊:产后恚怒, 致头晕心悸,肢冷畏寒,厚被热炕而不解。迭进参附、 四逆,附子由三钱增致三两,不仅未愈,反增神识昏昧, 百思不解。20年后学了赵绍琴老师“论火郁”一文,恍 悟此为郁热,乃吾误治。 杨某,女,23,社员,1987年7月23日诊:时值暑 伏,酷热难耐,余正坦胸读书,突来一农妇,身着花布 棉衣裤,头裹头巾,裤腿怕透风,以绳系之。诉产后患 痢,周身寒彻肢冷,厚衣不解,虽汗出,亦不敢减衣。 腹满不食,恶心,呕吐,尿涩少,便垢不爽。曾服多种 抗生素,输液打针,中药曾予补益气血、健脾止泻、温 补脾肾、温阳固涩等剂,终未见效,恙已一个半月。脉 沉滑数,舌红苔黄腻面垢,予升降散合葛根芩连汤,一 剂即脱棉衣,两剂利止,腹胀呕吐皆差。 在对脉诊的不断学习与实践中,提出如下几个观点: 1、四诊之中,以脉为首,脉诊在诊断中的权重占50— 90%。 2、脉无假,只存在对脉的认识问题,不存在舍脉从症 的问题。 3、脉的原理是气血变动。 4、虚实是脉之总纲。 5、学习脉诊,要明于理,而不拘于迹。 6、要动态诊脉。 五、在临床反复摸索中,我们将平脉 辨证这一思辨体系具体化为以下六点: ①以中医理论为指导,以脉解症,以脉解舌, 方无定方,法无定法; ②以整体观为指导,胸有全局,整体辨证; ③平脉辨证; ④首分虚实; ⑤动态辨证; ⑥崇尚经方。 六、如何发扬 中医不仅要传承,更要发展。中医的发展有两种途 径:一是传统的发展途径,一是与现代科技手段结合的 发展。 几千年来,中医代有发扬,名医辈出。如金元四大 家、温病学等。这种传统的发展途径有四条标准:一是 有理论渊源,二是有理法方药的学术体系,三是对实践 有重大指导价值,四是能为后人传承、印证。这种发扬 应予承认、支持、鼓励。 与现代科学手段相结合的研究,应以证为核心,找 好切入点。这种科研成果价值大小的标准,要看对中医 发展有多大裨益。我们已立项的国家“十二五”支撑课 题“汗法治疗寒凝证的研究”,就是按这个思路进行设 计的。汗法自古以来就限于治疗表证,“汗以解表”、 “在表者汗之”,而我们提出汗法大量用于里证,其依 据就是《素问?举痛论》:“寒客脉外则脉寒,脉寒则缩 蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。” 寒客脉绌急则痛,供血减少则引发心绞痛、高血压、肾 病,以及消化、呼吸等诸多病证,发汗散寒解寒凝,就可 以改善脏器的血供,治疗上述诸多疾病。 寒痹心脉 胡某,男,50岁,连云港。2004年4月19日初诊,10个 月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下 肢凉。ECG:T波广泛低平、V5、V6倒置。血压170/105mmHg, 脉沉而拘紧,按之有力,舌尚可。诊为寒痹心脉,主以小青 龙汤,嘱停西药。处方: 麻黄4g 桂枝9g 细辛4g 干姜4g 半夏9g 白芷10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 红参12g 炙甘草6g 该方加减,共服用110剂,至8月9日来诊,症状消失。 ECG正常,血压130/80mmHg。 10月4日又来诊一次,一直无何不适,劳作如常人。ECG 正常,血压稳定于120/80mmHg。 中医经典理论是中医的根,是 中医的命,中医几千年的不断发展, 无不是在中医理论指导下的发展, 只要“读经典,做临床”,就会得 到无限启迪,促进中医的发展! 谢 谢!

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