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作者：天津市泰达医院 李青
我们曾收治过一个38岁的男性患者，诊断为原发性醛固酮增多症，继发性高血压，高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，CKD4期，肾实质性高血压，肾性贫血等，血压最高达280/170mmHg，血肌酐最高481μmol/L，已经出现脑基底节多发梗死灶。开始使用络活喜、阿罗洛尔、必洛斯（坎地沙坦）每日各2片，螺内酯每日3片4种降压药联合治疗，血压很快控制，但几天后复查血钾升高而停用后两种药物，而将前两种药物剂量增加为每日各4片，血压能维持在130/85mmHg左右。
出院后定期复查，开始血压尚稳定，出院1个多月后因生活因素（天津大爆炸的受害者）又开始升高，用上述药后血压仍维持在150/95mmHg左右，加用镇静药后血压也没有改善。
该患者一系列疾病的罪魁祸首是高血压，所以治疗的核心就是控制血压。如果血压居高不下，不仅肾功能还会进一步恶化，很快就要透析，而且可能还会发生脑梗等并发症。
可是，所有能用的降压药都用了，血压还是无法控制，难道还要回过头来加用沙坦类降压药吗？万般无奈，只能如此，加用必洛斯每日一片后血压很快控制，能维持在125/75mmHg左右，而且几次复查，血钾并没有升高，血肌酐反而略有下降。
沙坦类药物是血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的俗称，是目前使用的六类降压药中最新的一类药物，具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害等作用，降压效果好，作用持久而稳定，一般每天服用一次即可。是高血压伴有肾脏病、糖尿病、心脏病等并发症的首选降压药，蛋白尿、心肌肥厚、心衰等是它的强适应症。
但是，该药上市之初，曾出现用药后血肌酐和血钾升高的情况，所以，早期的学术观点是如果血肌酐≥350μmol/L就禁止使用。药效好，但安全无法保证，这种尴尬情况有点类似于对二甲双胍损害肾脏、他汀类降脂药损害肝脏的担忧，许多医生对它们望而生畏，敬而远之。
后来，经过长期大量的临床观察，发现对这三类药物副作用的担忧有点太过了，ARB对血钾和血肌酐的影响，并没有最初认识的那么严重。过度担心它们的副作用而弃之不用，也不是科学的态度。
那么，沙坦类降压药的安全性到底怎么样？
K/DOQI指南推荐不宜使用ARB的情况包括：1、怀孕；2、双侧肾动脉狭窄（注意是双侧而不是单侧）；3、治疗后血钾＞5.5mmol/L。
从以上建议可见并无血肌酐值限制，但一般掌握使用ARB后血肌酐升高＞30%要减量，>50%则停用。而且ARB对肾脏的保护作用往往需要大剂量，一般认为初始降压剂量的4倍或更多。综上所述，ARB还是比较安全的。
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