第一节 咳嗽之含义
现代医学日新月异,对于咳嗽之致病因素,愈益明确。归纳起抵不外理化因素,菌毒感染,过敏因素,神经反射性,及其它某些疾病所引起。综观历代医家之论述,对此诸项亦已具体而微地触及。理化因素中最重要者为气候的变化,《内经》所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。其次,所谓菌毒感染,亦与气候变化及人体抗力有关,《内经》谓“正气存内,邪不可于。”“邪之所凑,其气必虚。”外因通过内因而起作用,菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人,而且互相感染。《内经》所说“四时皆有疫病”,以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述,皆属此类(许多时行病,用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等,据实验俱有杀灭菌毒作用,且有些效力强于抗菌药物而少副作用,可为反证)。至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳,前引“肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。”及“肺为娇脏,遇寒则咳,遇热则咳”,似已论及。神经因子引起的咳嗽,如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”,则与“肺合皮毛”,“邪侵肺卫”之说扣合,各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽,则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,七情之咳嗽,其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。足见各种致病因素,俱不出外感、内伤两大范围。至于每一病证之具体原因,则须于临证时结合症状,细致推求,始能确定,而据以论治。
咳嗽病之治疗方法很多,《素问》咳论虽已论及病因、病机,及各种症状,而于治疗则仅简略谈及针法,谓:“治脏者治其俞,治腑者治其合,治浮肿者治其经。”仲景《伤寒论》及《金匮要略》始立方药治疗。自汉至今,所用方剂,丰富多采,各有所长,而其治法,则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。如外感风寒,则宜辛温宣散,使邪从汗解,桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰,如张子和谓:“痰在胸膈之上,大满大实,非吐安能得出”,并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法,谓:“痰在膈上,必用吐法,泻亦不能去。”其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂,亦有吐法之遗意。下法一般很少用,但胃热极盛,及肺热移于大肠,大便艰涩之咳嗽,用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳,苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳,则均属和法之运用。温药治咳者,如《伤寒论》谓:“膈上有寒饮,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”上焦阳虚之咳,用温肺汤、姜桂汤,以及伤寒咳嗽之辛散,脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者,如银翘散、桑菊饮之清宣,清燥救肺汤之清润,百合固金汤之消滋均是。用消法者,如治湿咳用二陈汤、消痰汤,治呕吐小便不利之咳用五苓散,皆是消导之意。用补法治咳者,如气虚之用六君汤,血虚之用当归补血汤,气血两虚之用八珍汤,阴虚之用六味丸,阳虚之用附子理中汤,阴阳两虚之用八味丸等均是。此外,还有痰血碍气,喉间腥臭,及有痰窠囊,或左或右一边不得眠之咳,则用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫疠痨菌,以及温邪犯肺等所致之咳,则有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引起咳嗽兼证,则皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳,见痰化痰,凑集多种化痰止咳之药下大包围,更不可初咳即用止涩,邪盛即用大补,斯皆治疗咳嗽病证之要则。至于每一具体病例之辨证论治,以下章目当一一详述。 第二章外感咳嗽 关于外感病因,《内经》有四气、五气、六气诸说。而以六淫说为完备而通行。咳嗽之因于风、寒、暑、湿、燥、火者,散见《内经》诸篇,虽仅片言只字,而每项均曾论及,弥足珍贵。金张子和“嗽分六气,毋拘以寒说。”对六淫咳嗽,各有引证,较仅论寒热、或四气、五气者为备。惟其中火、暑二气,义常相混,各家论说,亦多不一致。而据《内经》记载“在天为热,在地为火,其性为署”之说,则火、热实同一气,仅在天在地分言异词,如合言则其义无别,故言热即可赅火,而暑则仅为暑天之热,阳热生湿,故暑邪恒兼有湿邪,是其与一般火淫热邪之异点,姑以此为二者之界说。 外感咳嗽之病因,虽有风、寒、热、暑、湿,燥之分,但临证时,则常参差互见,如风兼寒、兼热、兼湿;寒兼湿,寒包热,湿兼热等,则应于临症中,细心分辨,融会贯通,斟酌施治,始能无误。又六淫咳嗽,虽与时令密切相关,如冬多寒,春多风,夏多热、暑、湿,秋多燥,而亦不可尽拘,尤以伤寒咳嗽,最为普遍,四时均有,固不拘于冬令,仍宜按证求因,审因论治,始为适当。兹将六淫咳嗽之症状、脉象、及治疗,分述其要点如下。并附论顿咳(即百口咳)、麻疹咳,以此二种咳嗽,虽不尽同于六淫咳嗽,但亦以外邪感染为主因,治法亦大体相近,故次于本章之后,一并论述。 西医所指上呼吸道,包括鼻腔、咽、喉,这些部位的病毒性或细菌性感染,总称为上呼吸道感染,亦称伤风、感冒,皆以咳嗽为主证。急性支气管炎可由上呼吸道感染蔓延而来;亦可因支气管受到病毒或细菌的感染引起,咳嗽仍是主证。肺炎亦是一种常见的呼吸道疾病,虽有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎之别,而其发病原因,主要症状,亦与上述相同。以上三类疾病症状,除咳嗽外,初起大都有头痛、恶寒发热,怕风,鼻塞身重,多嚏流涕,口渴或不渴,有汗或无汗等,皆与外感咳嗽之症状相同,故属于中医外感咳嗽范畴。无论其为病毒性或细菌性感染,都因人体正气不足,抵抗外邪力弱,兼以寒暖不调,生活起居失常,易为外邪所侵,尤以冬春季节,外邪从口鼻或皮毛侵犯肺部,肺气宣降的功能失常,更易发生咳嗽。 第一节伤风咳嗽 《内经》谓:“风为百病之长。”又谓:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛,司腠理开阖,偶或摄身不慎,服食失宜,抑或肺气稍虚,不能卫外而为固,即难免遭受风邪侵袭,而成伤风咳嗽之证。人多视此为微疾,每每失治误治,酿成重病。俗云:“伤风不治便成痨。”以徐灵胎医学之渊博,犹著《伤风难治论》。其谓:“伤风由皮毛以入于肺,肺为娇脏,太寒则风气凝而不出,太热则火灼肺而动血,太润则生痰饮,太燥则耗津液,太泄则汗出而阳虚,太涩则气闭而郁结。并有视为微疾,不避风寒,不慎饮食,经年累月,病机日深,或成血证,或成肺痿,或成哮喘,或成怯弱,比比皆然。”所以,此病初起,即不可忽略。感风邪较轻者,仅袭皮肤,不伤经络,即普通所谓伤风感冒,或名冒风。其症状一般是肌肤微热,皮毛粟起,头重恶风,鼻塞身重,频打喷嚏,时流清涕,自汗发热,亦间有不发热者,胸闷腹胀,咳嗽则有轻有重,吐风泡沫痰。舌质红润,苔多薄白。脉多浮缓。此系伤风咳嗽轻症,治疗不宜重剂,只须辛散轻扬,疏达皮毛,清金降火,条畅肺气,咳嗽即随诸症而立解,宜以荆防败毒散加减治之。其伤风咳嗽症状,比上述更重者,头疼眩晕,心烦呕吐,口干喉痒,则宜上方加紫苏、麦冬、黄芩、生姜治之。伤风咳嗽症状,有如上述,而兼有气郁、痞塞、倦怠、嘈杂、呕气等证状者,宜用香苏饮加减治之。如咳嗽痰多,而又内伤气虚气滞者,满口津液,舌苔白润,宜用前方去紫苏、防风,加茯苓、半夏、党参治之。 如果风邪入于经络,出现头项强痛,发热,恶风寒,汗自出,舌苔灰自,脉浮缓,兼见鼻鸣干呕,而咳嗽特甚者,此为表虚,则须以桂枝汤为主治。《伤寒论》桂枝汤证,本未列咳嗽症状,据个人经验,以此方加减治伤风咳嗽,确能药到病除。《伤寒论》太阳证篇误治失治,以及多种变证,常用本方加减施治,足征其应用之广。故柯韵伯谓:“此方为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调营和卫,解肌发汗之总方也。凡头痛、项强、发热、恶风、恶寒、其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此。…… 因知仲景方可治百病。”并谓:“但见一证即是,不必悉具。”以其营卫阴阳内外并治,肺气与腠理皮毛俱得畅通,故不必专用肺药而咳嗽亦解。然近世医家,每不敢用桂枝汤,即偶有用者,因辨证之不明,剂量轻则无效,重则增病,迨增病之后,不咎己之辨证不明,而怪方峻烈,相戒不敢用,而以紫苏、防风、勾藤、天麻、白芷等代之,于是此方之功用,遂至湮没。其尤甚者,《医林改错》作者王清任竟谓:“生平从未见桂枝汤治愈一人。”其对本方之诋毁,确属言过其实。近人曹颖甫谓:“用桂枝汤者,取其辛甘发散,但令脾阳内动,营气自能作汗,从肌理泄出皮毛,然后饥表通澈,风邪即从汗解矣。无如近世庸工,谬以芍药为酸寒,又不知姜、枣、甘草为扶脾主药,桂枝、甘草所用不过三、五分,红枣不过三枚,生姜不过三片,桂枝汤乃复无愈疾之功。”曹氏所论,诚属经验有得之言。桂枝汤之运用,历代医家,注释甚多,不胜枚举,推广用之者亦复不少,用本方加味以治咳嗽者,亦间有之。明戴思恭谓:“感风而嗽者,恶风有汗,或身体发热,或鼻流清涕,桂枝汤加人参、五味、杏仁。”李中梓亦谓:“风咳脉浮,自汗恶风,鼻流清涕,桂枝汤加防风、杏仁、前胡,细辛。”陈修园谓:“感冬寒之气而咳嗽,有汗宜桂枝汤加厚朴、杏仁、半夏。”俱属善于化裁,用各有当。赵献可谓:“治外感风寒咳嗽,桂枝汤中有芍药、甘草,解表中兼实脾也。脾实则肺金有养,皮毛有卫,已入之邪易以出,后来之邪无自而入矣。若专以解表,则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘间而来者,何时而已耶?”指出桂枝汤治咳嗽,内外兼顾,殊有灼见。据个人经验,如具有桂枝汤证咳嗽,而兼见项背强痛不舒者,宜桂枝汤加葛根治之。如兼见舌苔白腻,吐风泡沫特多者,此为水湿重之征,宜前方去芍、枣,加半夏、干姜治之。以上加减法,疗效均极可靠。 此外,尚有一种冷伤风,系由于猝伤冷风,或先感于寒,后伤于风,较普通伤风感冒为重,所见症状,与现今一般所谓流行性感冒,颇相类似。其症状为头痛、恶风、身热、鼻塞、身重、清涕、咳嗽痰多,色白而稀,或有汗,或无汗。舌苔薄白,有时亦腻,脉多浮缓而滑。在初起时,忌用寒凉,恐其闭塞肺气,只宜祛风疏解,风去而咳自止,应以桂枝汤加前胡、杏仁治之。 伤风咳嗽,有如上述,但症多兼见,有风兼寒者,有兼寒湿者,有兼热者,有兼湿热者,有兼湿者,有兼燥者,此不可不辨也。兹述兼症之辨治如下。 一、风寒咳嗽 太阳病风寒两伤,营卫同病,其症状为头痛,恶寒,发热,怕风,但寒重热轻,无汗,四肢酸痛,鼻塞流清涕,咳嗽,吐清稀样白痰。舌质淡红,苔薄白。脉浮弦或浮紧。法当祛风散寒,宣肺止咳,轻则止嗽散加味,重则桂麻各半汤治之。更有风寒兼湿者,症见咳嗽痰多,甚至冒呕清水,兼见胸脘作闷。舌苔白腻。脉浮紧而濡。治宜疏风散寒,燥湿法痰,止嗽散加菖蒲、白寇化湿浊,茯苓、半夏以渗湿,降逆、祛痰。 二、风热咳嗽 即所称热伤风是也。其症状为头胀痛,发热恶寒,但热重寒轻,汗出不多,口苦咽干,甚至咽痛红肿,咳嗽吐黄痰,或痰粘不爽,或干咳无痰,鼻干喉痒,口渴思饮。舌苔薄黄。脉浮数。治以疏风清热,宣肺止咳,桑菊饮加味治之。又风为阳邪,随即化热,若高热不退,热盛伤津,烦躁不安,口臭气粗,乃火郁肺急,防发斑疹,津液干枯,咳痰难出。舌苔干黄,甚至带黑色。脉洪大而数。法当辛凉重剂白虎汤治之。若咳甚痰多,胸闷汗出,头痛而重,口虽干而不思饮。舌苔白腻带黄。脉濡数。此为风热挟湿蕴蒸,邪在上焦,肺失清肃,治宜疏风清热,祛湿宣肺,桑菊饮加牛蒡、苡仁、茯苓等治之。 三、风湿咳嗽 其症状为头痛而重,发热恶风寒、微汗、短气、骨节烦疼,体微肿,小便欠利,咳嗽吐白涎痰,或白泡沫痰。舌苔白润。脉浮弦而缓。其治法,固当从汗解。喻嘉言谓:“第汗法与常法不同,贵徐不贵骤,骤则风去湿存,徐则风湿俱去也。”诚为治风湿之金针,羌活除湿汤加味治之。 四、风燥咳嗽 症见头微痛,恶寒发热,无汗,鼻塞咽干,甚至咽痛音哑,咳而痰稀,或干咳无痰,口中津液干燥。舌苔薄白。脉浮数而细。治法当于辛凉中佐以解热润燥之品,止嗽散加麦冬、知母、贝母。 伤风为最常见之病,如护理不当,亦能由轻转重,变生他病,除服药治疗外,应谨避风邪,禁饮或少饮酒,并少食肉类、油脂,以及刺激性食品。服药后喝热粥,蒙被而睡,助取微汗,则病从汗解矣。 方解: (一)荆防败毒散加减: 荆芥 防风 牛蒡子 桔梗 茯苓 甘草 杏仁 半夏 木通竹茹 荆防败毒散原方无牛、杏、夏、木、竹,而有二胡、二活,川芍、积壳,用治伤寒头痛,憎寒壮热,鼻塞声重,风痰咳嗽。现将原方加减治伤风咳嗽,或因伤风而化热之风热咳嗽,极为有效。本方防风能通治一切风邪,为风病之主药,故《神农本草》云:“主大风,头眩痛,恶风风邪。”荆芥、牛蒡均能发表祛风,配合防风,使邪之从皮毛而入者,亦从皮毛而出。风邪最先犯皮毛,以入于肺,风为阳邪,随即化热,故用竹茹以通经络而散热止痛。木通能通利九窍,血脉关节,兼清肺热。桔梗味辛微温,有升提之功,可散风热,用治感冒咳嗽,有化痰消炎之效。茯苓味甘平,主胸胁逆气,烦满咳逆,淡渗利窍,色白入肺,泻肺热而下通膀胧。杏仁疏散肺脏风寒而利肺气,止咳定喘。半夏以降逆止呕,化痰宁咳。甘草不但能润肺止咳,又协和诸药。如心烦呕吐,则加麦冬、生姜。如口干喉痒,则加黄芩、紫苏。此方治初期或中期伤风咳嗽,风热咳嗽,疗效极为可靠,为个人常用之经验方。 (二)香苏饮加减: 香附 紫苏 橘络 防风 甘草 香苏饮原方无橘、防,而有陈皮,用治四时感冒,头痛发热,或兼内伤,胸膈满闷,暖气恶食。紫苏辛温,疏表气而外散风寒,消痰利肺。香附行里气,而消内壅。去陈皮而以橘络代之,通经络滞气,治卫气逆于肺,驱皮里膜外之痰,兼以活血。防风能治一切风邪,为治风病之主药。甘草和中,兼以润肺止咳。咳甚,加杏仁、桑皮。痰多,加半夏。头痛,加川芎、白芷。伤风自汗,加桂枝。如气虚气滞者,则去苏、防;加茯苓、党参、半夏。 (三)桂枝汤: 桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草 本方乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。《神农本草》谓:“桂枝主上气,咳逆结气。”“生姜主咳逆。”陶弘景《名医别录》谓:“甘草主伤脏咳嗽。”故用以治伤风咳嗽,收效极佳。其阴凝寒气特甚者,咳痰清稀多泡沫,或更兼小便短涩,则去枣、芍之滋敛,加干姜、半夏、茯苓以温寒逐水,祛痰利尿。近代医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒,头痛,项强,口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴,如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。 (四)止嗽散加味: 紫苑 百部 白前 桔梗 橘红 甘草 荆芥 紫苏 防风 半夏生姜 本方为程钟龄所订,原方仅前七味,其自注云:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤。”紫苑、百部、白前、桔梗都入肺经,能润肺,降气化痰,宣肺止咳。桔梗又能升提,散风热,用治感冒咳嗽,有化痰消炎之效。橘红、甘草亦能利气化痰,以润咽喉而宁咳。加入苏、防,配合荆芥以发表祛风。入姜、夏以温肺散寒,燥湿化痰。故用治风寒咳嗽为有效。上方去姜、夏,加知母补水泻火以润燥,贝母润肺化热痰而止咳,麦冬滋阴液而润燥,故合之以治风燥咳嗽最为有效。原方加菖蒲、白寇化湿浊,茯苓、半夏渗湿降逆,以治风寒兼湿之咳嗽为宜。 (五)桂枝麻黄各半汤: 桂枝 芍药 大枣 生姜 甘草 麻黄杏仁 桂枝汤为协和营卫之剂,用治伤风咳嗽有特效(见方解三)。麻黄汤乃开表逐邪,发汗之峻剂,用之得当,以治伤寒咳嗽,效如俘鼓(见下节伤寒咳嗽方解一)。风寒同时并伤营卫之咳嗽,则必合二方治之,肌表两解,便当汗出而愈。 (六)桑菊饮加减: 桑叶 菊花 连翘 杏仁 薄荷 桔梗 甘草 知母贝母 桑菊饮原方无知、贝,而有芦根。此方为温病学派治风温初起,辛凉解表法也。风为阳邪,最易化热,故用治风热咳嗽。桑、菊微辛清散,桑走脉络而宣肺气,菊清风热,益肺肾二脏。薄荷辛凉以透上解表,宽胸畅膈。连翘轻宣散结,以清心经之热。杏仁治咳逆,利肺气。桔梗宣通气血,散风泻火,知母补水泻火,复能润燥。贝母散结清火,润肺化痰以止咳。甘草协和诸药。合之则成祛风清热,畅行肺气之良方,用于风温,风热初起,感邪轻而偏重在肺之咳最为有效。 (七)白虎汤: 知母 石膏 甘草 粳米 石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降,辛能走外,两擅内外之能,即一以泄阳邪,一以顾阴液。知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,清肺润肺。甘草、粳米调和中宫,俾胃气得滋,则化源不枯竭,而后肺金清肃。且甘、粳能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦药得之平其苦,使沉降之性,皆得留连于胃。庶大苦大寒之品,无损伤脾胃之虞。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大热得除,而咳嗽自愈。 (八)羌活除湿汤加味: 羌活 防风 苍术 藳本 茯苓 泽泻桔梗 羌活除湿汤原方有升麻,而无苓、泽、桔梗。用治风湿两伤,一身都疼的症状为有效。现将原方加减,用治风湿咳嗽。羌、防、藳本,辛温升阳,皆祛风解表发汗药味,使湿气随汗而解,表邪解除,气化正常,阳气上升,里湿自降。复用苓、泽、苍术从内祛湿,俾湿邪由溺而出。桔梗升提,散风热,有化痰消炎之功,合之以治外感风湿咳嗽,最为适当。 治 验: (一)陈xx ,男,54 岁,农民。 患者身体素弱,随时伤风感冒而咳嗽,多未及时治疗。此次,在田间刈小麦受大风,回家后,即感到头痛,怕风,咳嗽。时隔一日,病势转重,头痛特甚,颈项强痛,发热自汗,咳嗽加剧,吐泡沫痰,小便黄。舌苔红润而滑。脉浮缓而现洪大。此为外感风邪,入于经络,风属阳邪,随即化热。法当调和营卫,兼以清热。 桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克 甘草12克 杏仁15克麦冬9克 连翘9克尽剂后,头痛、怕风、咳嗽均减轻,痰亦少,热退,小便由黄变为清白,舌苔白腻而滑。脉浮缓。用桂枝汤祛经络之风邪。 桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克甘草15克 又尽一剂,头仍痛,咳嗽,口不渴。舌苔微黄。脉浮紧。出现感寒症状,以麻黄汤加半夏生姜散寒降逆而止咳。 麻黄9克 杏仁15克 桂枝6克 甘草15克 半夏15克生姜30克 服药一剂,即告痊愈。 (二)刘x x,男,42岁,农民。 患者在田间劳动,收工后,即感觉头痛,发热、怕风、咳嗽。但认为是小病,没有治疗。次日,仍坚持出工,晚上头痛更厉害,加以项背强痛,发热愈重,微出汗,咳嗽亦甚,吐风泡沫痰。舌苔灰白。脉浮缓。此为外感风邪,入于经络。 法当调和营卫以祛风,桂枝汤加葛根治之。 桂枝9克 白芍12克 生姜30克 大枣30克 甘草18克葛根15克 服药后,头痛、项背强痛,发热、怕风均大大减轻,汗已收敛。但仍频发咳嗽,吐风泡沫痰多。舌苔薄白。脉浮滑。此风邪未尽,水湿特重之征,以桂枝汤去枣、芍之滋敛,加半夏降逆止咳,干姜化水湿而利咳。 桂枝9克 生姜30克 甘草15克 半夏15克干姜18克 尽剂后,头仍痛,腰背酸痛,咳嗽,吐清泡沫痰。舌苔白中带黄。脉浮紧。此风寒两感之证,桂枝麻黄各半汤祛风散寒而止咳。 桂枝12克 白芍9克 生姜30克 大枣15克 甘草18克 麻黄9克杏仁18克 又服一剂,诸证全失而愈。 (三)方 x,女,50 岁,干部。 患者面容苍白,虚怯无神,早晨起床,面部发肿,至午后肿消,两脚即肿。更年期前,月经来时退后,色乌黯而现小块。平时胃纳欠佳,常感精神不支,心累心跳,喜坐卧而恶行动。最近半年来都在感冒,头痛、额前眉棱、眼眶胀甚,有时目眩,恶寒发热,怕风,鼻流清涕,喉管发痒而痛,随时咳嗽,吐白泡沫痰,有时痰稠粘,两胁胀痛,大便结燥,口中有津液。舌质淡红,苔微黄带黑。脉浮紧而细。半年来,仅住医院治疗期间较好。出院后,即又感冒如月前。 总上辨证,患者体虚,抵抗外邪之侵袭能力薄弱,卫外不固,往往感冒后缠绵不愈,或反复感冒。法当扶正祛邪为主,不应专事疏散。从症状来看,初为太阳病风寒两感,由于误治失治,邪由太阳而阳明、少阳,三阳经症同见,即以三阳之法治之,一举祛邪外出,可暂不考虑体虚,侯邪去而后补正,桂麻各半汤加味治之。 桂枝15克 麻黄9克 白芍15克 生姜24克 大枣18克 杏仁18克甘草15克 半夏15克 黄芩15克 葛根15克 柴胡12克 白芷15克 连续服药三剂,咳嗽随诸证而愈。患者体虚,以理中合当归补血汤扶正固本。 党参30克 白术24克 炮姜30克 炙甘草30克 当归15克黄芩30克 并告诉患者,上方可服十至二十剂,有外感停服。医者离京时,患者饮食增多,精神健旺,诸病痊愈。
第二节 伤寒咳嗽
《内经》咳论谓:“人与天地相参,故五脏各以治时,感于寒则受病,微则为咳。”又谓:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”故寒伤皮毛,邪从其合,多直伤肺气,而发生咳嗽。以肺为娇脏,喜温恶寒,微寒必咳,故外感咳嗽,常以寒咳为最多。明张景岳谓:“咳嗽之要,只惟二证,何谓二证?一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”“外感咳嗽,无论四时,必皆因于寒邪。盖寒随时气入客肺中,所以治嗽,但治以辛温,其邪自散。”虽外感咳嗽,非必皆因于寒邪,而寒咳较其它五淫咳嗽为多,并且四时皆有,确属事实。一般虽有感寒、伤寒之分,但均不过程度深浅之不同,而实无性质上之差异。其病有新感即发者,亦有失治误治,尤其多服寒凉药剂,积渐而形成沉寒痼冷之证者,治以辛温之剂,诚属不易之则。 张氏治寒咳,虽提出辛温的原则,但其治疗方剂,却以六安煎加减为主(半夏、茯苓、杏仁、陈皮、白芥子、甘草),似尚未尽适当。据个人经验,其方仅能治轻浅之证。陈修园曾贬其方谓:“此方看似平稳,其实咳嗽气喘者服之,效者少,不效者多,且白芥子、杏仁性不驯良,多服每令人吐血,不如《伤寒论》、《金匮》诸法之有利无弊也。”诚属经验有得之言。即一般常用治寒咳之名方,如《和剂局方》华盖散(麻黄、杏仁、苏子、桑皮、赤苓、橘皮、甘草),以及苏陈九宝汤(麻黄、紫苏、陈皮、桑皮、大腹皮、桂枝、杏仁、薄荷、甘草),均可谓由《伤寒论》之麻黄汤加减而成,故其疗效颇高,但皆不如麻黄汤疗效显著而又稳妥。 凡咳嗽甚而症见头痛,项强,身潮热,恶风寒,腰背痛,骨节烦疼,无汗,吐清痰或泡沫样痰。舌苔薄黄、或腻、或无苔而润。脉浮紧有力而滑。属表寒实证,以麻黄汤发其汗,则咳嗽随诸证自愈。曹颖甫《伤寒发微》谓:“寒从表郁,则里热无所发泄,迫而上冲于脑,即为头痛。太阳穴最空虚,故受之最早,血热与外寒相抗,故发热。表寒甚,则周身血液与水气皆凝,故身疼。腰痛者,太阳寒水不得通于下焦也。一身骨节疼痛者,水气不能外散,流入关节也。表寒故恶风,皮毛与肺气俱闭,故无汗而喘。但病象虽多,要以开泄毛孔,使魄汗外达,为不二法门,但令肺气外通,则诸恙不治自愈。此麻黄汤所以为伤寒之圣药也。独怪近人畏忌麻黄,徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家;病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见。”确属言之成理,洞中窍要。尤以“但令肺气外通,则诸恙不治自愈”二语,足为本方能治疗咳嗽之充分说明。个人在临证中,用此方治疗寒咳,无不应手取效,而从未见发生任何副作用。柯韵伯谓:“此方乃开表逐邪,发汗之峻剂也。”用之得当,效如俘鼓;用之不当,其害亦甚。近人多畏麻黄之峻烈,而不敢轻易用之,诚如曹氏所指,而用之当与不当,在辨证之精确与否,医者无昧于峻烈而弃之,斯为得矣。近代药物之分析研究,麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之,得桂枝之辛温,其力更猛。杏仁宣肺利气。甘草协和诸药,兼以缓急迫。药虽不多,方义周匝。‘其加减法,去桂枝即《肘后方》之小投杯汤,亦即《和剂局方》之三拗汤,用治外证已轻,而久咳不愈者,颇有显效。戴思恭《证治要决》、尤在泾《金匮翼》俱谓:“经年累月,久咳不己,余无他证者,得三拗汤恒愈。”但据临床经验,则虽沉寒久咳,麻黄汤较三拗汤疗效仍高,因主张去桂枝者,不外以麻桂相合,热太甚,汗太过,此方麻桂相合,桂枝的作用并非专为发汗,还能治上气咳逆结气,温经通脉。汪昂谓:“麻黄善发汗,恐其力猛,故以桂枝监之,甘草和之,不令大发也。”事实上亦有服麻黄汤而不出汗,邪竟从小便出而得愈者,则汪氏之说,亦不为无据。至于本方去桂枝、杏仁,即《金匮要略》水气篇甘草麻黄汤,以治咳嗽而兼有皮水、肤胀、浮肿者,则确有著效。因麻黄开肺窍,缓解肺气管痉挛。甘草补中,又能润滑喉头气管,故通肺气,止咳喘而消肤肿。若兼见吐风泡沫痰多,甚至吐清水,舌苔白腻微黄,则又应以甘草麻黄汤加半夏、干姜以降逆止咳,兼化水湿,则咳嗽自止。若具麻黄汤证而兼有风邪,致喉管发痒而咳甚,宜加紫苏、防风以清血分之风,则喉不痒而咳自止。若具麻黄汤证而咳嗽干呕,表寒特重者,宜加半夏、生姜以降逆止呕,散寒而利咳。凡此均系屡用屡验之方。 如果病者有喘鸣及呼吸迫促之咳嗽,泡沫水样之痰,发热,浮肿,干呕,不渴,而心下有痞塞感。舌苔多白而滑。脉浮而弦细。是外感寒邪,内挟水饮。法当温肺散寒,降逆逐饮,则以小青龙汤为的剂。陈蔚谓:“麻桂从太阳以祛表邪,细辛入少阴而行里水,干姜散胸前之满,半夏降上逆之气,合五味之酸,芍药之苦,取酸苦涌泄下行,而仍用甘草以缓之者,令药性不暴,则药力周到,能入邪气水饮互结之处而攻之,使无形之邪气从肌表出,有形之水饮从水道出,而邪气水饮,一一并廓清矣。”方义精密对证,实为治寒饮咳嗽之主方。今所谓之支气管炎、肺炎、百日咳、及湿性胸膜炎等病之出现小青龙汤证者,均能治之。方中五味酸收,治外感初期咳嗽,本不相宜,而《伤寒论》每遇咳证,多加干姜,五味、细辛(如小柴胡汤、真武汤、四逆散),开敛得法,故所用辄效。凡治寒咳初起,如用五味,必须配伍干姜或细辛,徐灵胎早己指出此点,极为重要。否则,闭塞寒邪外出之路,久咳不愈,每多酿成痨证,临证不可疏忽,千万注意。 如果寒邪入里,表里同病,恶寒发热,口不渴,全身倦怠无力,但欲寐,时时背部恶寒,小便清长,咳甚痰多,全身骨节疼痛,项强,心累,手足酸软无力。舌苔黄白而腻。脉沉细而紧。当发表温经以止咳,宜新订麻黄附子细辛汤治之。如表寒重,咳痰不出,再加生姜。如患者痰中带血,或妇女咳嗽现上述麻黄附子细辛汤证,经来现乌黯血块者,则再加炮姜温经,疗效极为显著。此方加味,为数十年揣摩而成,非特治此一种咳病,能治各种伤寒虚弱咳嗽,以及因伤寒而引起之各种疾病数十种,有时用于奇难之证,其效果常常出于意外,诚屡用屡验之经验方。 更有寒邪深入,脉沉迟微细,舌质淡白,苔白腻而带黄,恶寒特甚,无汗而咳嗽,或兼腹痛身疼,或兼下利呕吐,或更四肢厥冷,以及寒邪久伏,成为沉寒痼冷之证,虚弱寒怯,均宜四逆汤加麻黄治之。沈金鳌谓:“肾阳虚则寒水之气益泛,一遇外寒,则两相感召,而诸寒病生焉。是寒之为病,未有不由于阳虚也。”《伤寒论》谓:“隔上有寒饮,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”所谓隔上有寒饮,当系水寒射肺,必为咳嗽,故用治阳虚有寒之咳嗽,尤所相宜。仲景此方,列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身重畏寒,脉微欲绝,四肢逆冷之候,全是一团阴气为病,阴盛则阳虚,故必用回阳之方也。个人认为此方既能回阳,则凡一切阳虚阴盛为病者,皆可用也,何必定要见以上病情,而始用之。加入麻黄以利肺气,散肺寒,治咳尤有特效。如全身发肿,头痛,加生姜以祛表寒,葱白以通阳,则更为对证。 以上数方,均为治疗寒咳收效较佳之方剂。但寒咳一般多兼喘证,其病理、机转大体相同,此诸方亦均能治之,故应用极为广泛。而且疗程短,疗效高,无副作用,无后遗证,药价又廉,能迅速解除病者痛苦,并减轻其经济负担。每有多年伤寒咳嗽,久治不愈,甚至日渐加重者,用此类方剂治之,每多十数剂即告痊愈。 伤寒咳嗽,有兼风者,有挟热者,有并湿者,现简述兼证之辨证治疗如下:
一、风寒咳嗽 伤风咳嗽节已论述,可参看之,对证下药。
二、寒挟热咳嗽 亦即外寒内热之证,此为肺热内壅,外感寒邪,肺气发泄不畅,上壅而咳嗽。其人恶寒发热,痰稠而难咳出,口渴咽痛,有时咳而声嘎,甚则气逆而喘。舌苔白腻而带黄。脉浮紧而数。治宜外散寒邪,内清肺热,则咳自平,麻杏石甘汤治之。
三、寒湿咳嗽 先感于寒,继伤于湿,症见头重身重,恶寒,胸脘作闷,气滞不舒,食少面黄,精神不振,咳嗽痰多,痰清稀而易咳出,有时自觉清水上冒,满口津液。舌质淡红,苔多白润而腻。脉多弦滑而细。法当祛寒除湿,麻黄加术汤治之。 本病之护理,首先应注意饮食起居,盖伤寒咳嗽,四时皆有,人体最易感受外寒之侵袭。服药期中,方中有麻黄、细辛,禁食酒、肉、油脂,生冷瓜果。处方中有附片,应先将其煎熬一小时,使其毒性随着温度升高而降低,并且易溶于水,取其治病有效药性,摒弃其毒性,然后加入其它药味同煎熬。以后各种咳嗽、哮喘之论治处方,凡方剂中有麻黄、细辛、附片,其禁忌及汤药之煎熬法,皆与此相同,后文不再赘述。
方 解: (一)麻黄汤: 麻黄杏仁 桂枝 甘草 汪昂谓:“麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒。桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表。杏仁苦甘,能散寒而降气。甘草甘平,发散而和中。”麻黄与杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。《神农本草经》谓:“麻黄止咳逆上气,除寒热;桂枝主上气咳逆结气;杏仁治咳逆上气。”《名医别录》谓:“甘草主伤脏咳嗽。”则本方每味俱能治咳,配伍最佳,其效益著,故为治寒咳之名方。但近世医家以及病者,认此方为发汗峻剂,畏之有如猛虎,相沿成习,因噎废食,医家不敢用,病者不敢服,可胜浩叹。个人认为有是病即当用是药,病家切不可畏发汗,汗出即是邪出也;医家切不可不发汗,总在辨证之确切。今为明确用麻黄汤标准,特举恽铁樵用此方经验证之。浑氏云:“至于用此汤之标准,除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点,第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”其加减法,所适应之症状,已详正文内,此处从略。 (二)小青龙汤: 麻黄桂枝 芍药 五味子 干姜 细辛 甘草半夏 木方即麻黄汤、桂枝汤合方,减去杏仁、生姜、大枣,而加干姜、五味、细辛、半夏。考所增四药功能:干姜主温中,治胸满咳逆上气。细辛辛温,配麻黄能祛痰利水,散风寒外出而治咳逆上气。五味收纳肺气以入肾,故治咳逆合干姜同用,一开一阖,咳之来路去路,均告肃清,故仲景治咳,皆姜,辛、五味同用。半夏澡痰,降水气,和胃,止咳逆呕吐。麻黄汤辛温发表,逐邪之峻剂。桂枝汤和营卫以祛风。合用之肌表可开散,然不去水饮停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水饮所阻挠也。故必用姜之温,夏之降,细辛之提曳,则附着水液之寒邪,随麻佳以外出,尤必借五味之收降,使真气不随与俱泄,此立方之大意也。其不用生姜、杏、枣者,以杏之油滑,枣之甘奎,俱可滞其酬波逐浪之功,且方中既有干姜之温守,固无须生姜之辛走也。本方亦为治痰饮咳嗽与哮喘之常用方,有关运用,此处未一一列举。 (三)新订麻黄附子细辛汤: 麻黄制附片 细辛 桂枝 干姜 甘草 太阳与少阴为表里,本方乃针对表里同病而拟订。麻黄、桂枝,太阳证用药也;附片、干姜,少阴证用药也。恶寒发热,无汗而脉沉,是表里同病,故用麻黄以发汗解表,附子以温经扶阳,麻附配伍,可使体力增强而表邪易解,并使汗出表解而无损于心阳;更益以细辛配麻黄,能祛痰利水而治咳逆上气,配附子能温经散寒而除一切疼痛。桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表。干姜辛烈温散,能祛寒邪。甘草之甘平,调和诸药,兼以润滑喉头气管。加入桂、姜、草三味,温通散寒之力更强,且有和中而顺接阴阳二气之效,而三味又俱有治咳之功。故凡一切阳虚感寒之咳嗽、哮喘,皆能治之,并为治各种伤寒虚弱咳嗽、哮喘,以及因伤寒而引起之寒痛要方。 (四)新订四逆加麻黄汤: 制附片干姜 炙甘草 麻黄 按四逆汤为回阳之主方。《伤寒论》原文治下利清谷,三阴厥逆,恶寒,脉沉而微者。个人临床体会,凡一切阳虚阴盛为病者,皆可服也。前哲谓寒病多为阳虚,而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证,俱能治之。实以附子大热纯阳,能加强心肾功能。干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞。复配以甘草,和中缓急,调协互济,其效益彰。麻黄为太阳证伤寒之主药,用以发汗解表,附子以温经扶阳,麻附配伍,麻以解表,附以增强身体抗邪力量,使汗出表解无损于心阳。麻黄辛温气薄,又为肺家专药,能开腠散寒。《内经》谓:“寒淫所胜,平以辛热。”“寒淫于内,治以甘热。”本方附子之热,干姜之辛,甘草之甘,均称极选,故为一切阴寒证之主方。 (五)麻杏石甘汤: 麻黄杏仁 石膏 甘草 《伤寒论》谓:“太阳病发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。”故诸家治伤寒者,皆以此方为治风温之主剂,辛凉透表法也。喻嘉言谓:“麻黄发肺郁,杏仁下肺气,石膏清肺热,甘草缓肺急。”尤在径亦谓:“肺中之邪,非麻黄杏仁不能发,而寒郁之热,非石膏不能除,甘草不独救肺气之困,亦以缓石膏之悍也。”石膏为清热之重药,其味辛,又能发汗解肌,两擅内外之能,与善治咳逆之麻杏甘配伍,均着重肺,故解热、镇咳、平喘之力均强,为治寒挟热咳,或寒郁久化热之咳名方。今之所谓肺炎,急性支气管炎、百日咳、麻疹咳等之由于郁热壅陷于肺者,悉能治之。 (六)麻黄加术汤: 麻黄杏仁 桂枝 甘草 白术
麻黄汤为解表逐邪,发汗之峻剂,为治感寒咳嗽与哮喘主方。寒湿之邪俱甚而咳喘者,乃寒湿之邪,著于肌表,肌表实故无汗,邪无从出,上干肺脏,故咳嗽喘急。用麻黄汤发肌表之汗,以散表寒;又恐大汗伤阴,寒去而湿反不去,入白术补土燥湿,助除湿去,此发汗中寓缓汗之法也;且助脾之转输而利水。寒湿俱去,咳嗽自愈。
治
(一)续 x,女,45岁,干部。 患者面容浮肿,色黄而黯,两眼无神,恶寒,两膝以下冰冷,如泡在水中,通夜睡不暖,两腿随时发抖,抽搐,肌肉疼,气短,心累心跳,总觉精神不支,喜静坐而恶行动,胸部苦满,不思饮食,口虽干而不饮茶水,经期推迟,量少而色乌黑。平日最易感冒,恶寒发热,喉管发痒即咳嗽喘促,吐白泡沫涎痰。注射青链霉素,半月或一月才能告愈。但不久又感冒咳喘,如此循环不已。近又复感冒,咳嗽喘促吐痰,一如从前,嘴唇乌白,满口津液。舌质淡红,苔黄白。脉浮紧而细。此为外感风寒之邪,由太阳而入少阴之咳喘,法当温经散寒以平咳止喘。 从上述各种症状来判断,身体阳虚为病之本。因阳虚则卫外不固,不能抵抗风寒之邪入侵,故最易感冒。因感冒引起之咳嗽喘促,亦不一定是慢性气管炎复发,此为肺脏有沉寒,外之风寒入而附之,发为咳喘,非清热解毒一类方药所能治。并告诉患者,勿为方药所畏,有是病即应服是药,炎症应当清热,寒症则应辛热以散寒。 用麻黄附子细辛汤加味治之。 麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝15克 干姜31克 甘草31克苏叶12克 防风15克 上方可服二剂。服第一剂时用童便引,使虚热下行;第二剂,即可不用。 据患者云:服第一剂后,咳喘大减;二剂服后,咳平喘止。
(二)敬x x,男,35 岁,农民。 患者从事农业生产,经常在田间感受风寒而致咳嗽,由于误治失治,经历数年,长期未愈,久之兼喘。若受凉后,咳喘更严重,因此,对治疗失去信心,成为慢性病疾。 此次发病,较已往为重,头痛,一身酸痛,恶寒发热,咽喉发痒,则咳嗽气喘不已,吐风泡沫清痰,口不渴,需饮极热之茶水,喘咳能稍缓解。舌质淡,口中有津液,舌苔白腻而微黄。脉象浮紧而滑。此乃外感寒邪所致。 法当辛温解表,麻黄汤加苏、防治之。 麻黄8克 杏仁18克 桂枝12克 甘草15克 紫苏12克防风12克 服药二剂,恶寒、发热、头痛、身痛俱大减轻,喉已不发痒,咳喘随之亦减。但表寒尚重,麻黄汤加姜、夏散表寒而降逆。 麻黄9克 杏仁18克 桂枝12克 甘草15克 生姜31克半夏18克 又服二剂,而告痊愈。
(三)高xx ,女,71岁,家务。 患者年老体弱,每年冬季都要发咳喘病,整天睡在床上。 这次发病更重,咳嗽吐脓臭痰,日夜不能平卧,西医诊断为慢性支气管炎,并发肺气肿,经治疗无效。诊其脉沉迟而细,舌苔黄腻而厚,略带微白,不饮食已三日,腹痛身疼,四肢厥冷,神识已不清楚。此由阳虚不能卫外,寒中三阴,引动宿痰,并误服寒凉药味,注射青霉素,以致形成阳虚欲脱之症状,必须大剂回阳,并加散寒药味,主以新订四逆加麻黄汤。 制附片62克 干姜31克 炙甘草31克麻黄12克 尽剂后,神识渐清,咳喘略减,能吃粥一小碗,但四肢仍厥冷,上方加重分量治之。 制附片124克 干姜62克 炙甘草62克麻黄18克 又服一剂,咳喘大减,已能平睡,脓臭痰化为泡沫痰,四肢渐温和。舌苔黄腻减少。脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒,而平咳定喘。 麻黄9克 制附片62克 细辛3克 桂枝15克 生姜62克甘草31克 连服二剂,诸证悉退。惟胃纳不佳,微咳,吐清稀水痰。法当温脾健胃,处以附子理中汤去参,加砂、蔻。 制附片62克 白术31克 干姜31克 炙甘草31克 砂仁15克白蔻15克 又尽二剂,咳喘痊愈,饮食渐增,嘱以附片、生姜炖羊肉汤调理,以竟全功。 制附片62克 生姜62克羊肉500克 患者炖服羊肉汤两次,有如平人一样,不怕冷,即能做一些家务劳动。第二年冬季,亦未复发咳喘病。
(四)钟x x,男,63 岁,农民。 患者咳嗽痰多,喘不能卧,心累心跳,微热不渴,一身重痛,早晨咳吐清痰更多。舌苔薄白。脉浮而微弦。 此内挟水饮,外受寒邪之侵,小青龙汤治之。 麻黄9克 桂枝18克 白芍12克 甘草18克 干姜31克 五味6克细辛3克 半夏18克 服药二剂后,清痰减少,喘咳亦轻。但作寒冷,面色青黯,脉转沉迟,是阳虚而寒邪入里,新订四逆加麻黄汤以温隔上之饮,利肺气而止咳平喘。 制附片62克 干姜31克 炙甘草31克麻黄9克 又尽二剂,病现平稳,此是病重药轻,原方加重剂量治之。 制附片124克 干姜62克 炙甘草62克麻黄15克 服一剂后,精神转好,心累心跳及咳喘均减轻,但清晨仍多清稀痰沫,微恶风寒,脉仍沉迟,是内、外之寒皆未祛尽,新订麻黄附子细辛汤治之。 麻黄9克 制附片62克 细辛3克 桂桂15克 干姜31克甘草31克 又尽一剂,诸证悉减,惟胃纳不佳,法当温建中宫,处以附子理中汤去参,加公丁香,健脾胃以复元气。 制附片31克 白术31克 炮姜31克 炙甘草31克公丁香15克 连尽二剂,元气复而咳止。
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