剖心析律 | 朱文青：间隔慢旁道的电生理特征与消融

      由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。

本期精彩文章：间隔慢旁道的电生理特征与消融

作者：朱文青

专家简介

朱文青

　　朱文青，主任医师，教授，1985年毕业于苏州医学院。1991年毕业于原上海医科大学研究生院并获心血管专业硕士学位。2000年在美国Robert Wood Johnson University 医院心脏科进修。现为复旦大学附属中山医院心内科主任医师；硕士生导师；上海市心血管病研究所起搏与电生理组负责人。

　　最擅长于经导管射频消融术治疗各种类型的快速性心律失常（如室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速及频发性室性早搏等）和安装各种类型的起搏器治疗缓慢性心律失常，主治病例数近2000例，并在国内处于领先地位，是国内能够掌握心脏三维标测治疗心律失常的少数专家之一。

　　在临床上主要从事心律失常，高血压病，心力衰竭，冠心病以及各种类型心肌病等疾病的诊疗和科研工作，尤其是疑难的心血管病。对心血管病药物的临床药理颇有研究。

　　PJRT （Permanent junctional reciprocating tachycardia）是指反复性无休止性交界性心动过速，其实是一种误称，描述性称呼。PAVRT（ Permanent atrioventricular reentry tachycardia ）是持续性房室折返性心动过速目前真正准确的术语，是激动经房室结前传而经具有递减性传导特性的特殊慢旁路逆传而形成折返环路的一种心动过速，但PJRT已广泛出现在文献之中，因此人们根据心动过速的临床特点和心电图特殊表现，仍然把这种反复无休止性心动过速称之PJRT。

一、流行病学：

　　多见于儿童及年轻人，甚至可以从胎儿期开始，可发生于任何年龄患者 。

二、临床特点：

　　表现为无休止性，通常是无休止性或几乎无休止的室上性心动过速。也可以短暂恢复窦性心律，仅持续数跳后，再次发作，常由增快了窦性心律或较晚的房早诱发。患临床症状轻重不一，部分因心悸就诊，也由心力衰竭为首发表现，心力衰竭的原因是由于长期的快速心室率引发心动过速性心肌病所致，当心动过速控制后，心脏功能多可完全恢复正常。心动过速呈顽固性发作，药物常难以控制。

三、心电图特点：

　　⑴下壁导联P 波倒置：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置且常增宽，提示“从低到高”的心房激动顺序。⑵长RP：RP 间期长于正常的PR 间期，这与典型的顺向型AVRT 恰恰相反。⑶当折返环的逆传支发生传导阻滞时（心电图上无逆P），心动过速可停止，但尽管逆传支对迷走神经刺激、β 受体阻滞剂和钙拮抗剂都很敏感，PJRT 对药物的治疗反应仍较差。⑷易诱发：典型PJRT 常能被期外刺激诱发，也常在一次窦性心搏后发生，而不需早搏诱发。⑸心动过速频率不固定：自主神经张力变化或体力活动时，心动过速的频率可反应性增加（100~200bpm）；而频率的变化是PR 和RP 间期调整的结果。 

附图：为心动过速为反复发作型，心动过速之间仅隔几个窦性周期。心内电生理检查证实为慢旁道位于右侧，并经射频消融术根治心动过速

四、发生机制：

　　⑴慢旁道的实质是由房室旁路参与的心动过速；

　　⑵慢旁道是具有递减传导特性的隐匿性慢旁路参与的心动过速；

　　⑶旁路位置常位于后间隔区，此外，还可以存在于右侧游离壁、前间隔或左侧壁；

　　⑷慢旁道发生心动过速时其前传经房室结，逆传经隐匿性慢旁路，两者均具有传导速度相对较慢和递减传导的特点，心动过速的可激动间隙较宽，因而，常表现为反复性无休止性发作，并可引起心动过速性心肌病。 

　　⒈慢旁道的电生理特点：

　　⑴窦律：心内电生理检查显示各间期均正常；

　　⑵心室S1S1刺激：逆传心房激动顺序非向心性，最早心房激动点常位于后间隔区域，或者其他地方；

　　⑶心室S1S2 程序刺激：可见该“旁路”具有缓慢传导和递减传导的特性，与普通旁路的“全和无”特性不同；

　　⑷易诱发：较低频率的心室刺激逆传激动顺序与心动过速时逆传顺序相同，并可能诱发心动过速发作；

　　⑸心动过速时室房传导时间VA>AV间期；

　　⑹心房、心室刺激均可拖带或终止该心动过速；

　　⑺腺苷等阻断房室结的药物可阻断慢旁路。 

　　⒉慢旁道的诊断标准：

　　迄今为止，有关慢旁道的诊断尚无公认的诊断标准。一般认为以下几点可作为参考：

　　⑴一般认为距离旁道很近的电极导管记录到的心房与心室电位之间间期大约40ms。顺向性房室折返性心动过速时，在成功消融靶点记录到的VA间期常为70-90ms，超过此值时，VA间期甚至超过110ms时，则认为旁道传导速度延缓而诊断为慢传导旁道，临床慢旁道多见于先天性，射频消融损伤性，少数见于抗心律失常药物性；

　　⑵递减传导：心室递增性起搏时，VA逆传可出现VA文氏或2：1递域性逆传；

　　⑶ATP等减慢传导的药物可阻断其传导；

　　⑷心动过速几乎为持续性：反复发作的室上性心动过速，且药物难以奏效；

　　⑸发作时表现为长VA间期，VA>AV。下壁导联P波呈负向。 

五、 鉴别诊断：

　　⑴不典型房室结折返性心动过速的特点有

　　①房室结前传或室房传导有跳跃现象；

　　②心动过速折返在房室结内，心房、心室不参与折返环；

　　③F-S型AVNRT；

　　④心室刺激易诱发；

　　⑤心动过速发作时VA>AV；

　　⑥S-S型AVNRT；

　　⑦心动过速发作时VA<AV，但VA>120ms。

　　⑵后间隔旁道的特点

　　①房速频率一般为150-220次/分；

　　②心房激动顺序与窦性心律不同，P’波AVR正向，II、III、AVF负向，V5、V6的P波负向；

　　③AV间期的长短与心动过速的频率有关，A波可在VV间期的任何位置；

　　④心动过速起源于心房，房室结不参与。房室传导可改变1：1关系。

六、鉴别诊断常用的方法：

　　⑴室房传导特征

　　无递减传导，强烈提示旁道；有递减传导，不能排外慢旁道 

　　⑵心房前传或心室逆传程控刺激

　　跳跃并诱发心动过速    AVNRT可能性大；而在窦律情况下，以与心动过速心房同频率起搏心房，AV间期与心动过速发作不同，AVNRT可能性大。

　　⑶心动过速发作时VA与AV的时间关系

　　①如果VA≤AV则诊断的可能性为 AVRT> AT> AVNRT(SS)；②当VA>AV时则诊断的可能性顺序为 AT>AVRT(S)>AVNRT(FS)。 

　　⑷心动过速时心房与心室激动的时间关系

　　①当VA间期<50ms时可以 排除AVRT；②在心动过速时，心房与心室呈文氏传导可以排除AVRT

　　⑸心动过速时股静脉快速注射ATP  

　　①静脉注射ATP后，房性激动频率不变，室性频率减少（改变1:1关系）则诊断为 房性心动过速；②如果终止所有心动过速，则诊断可能为 房速、AVNRT、AVRT。

　　⑹右室心尖刺激VA间期（VAa)与基底部同频率刺激VA间期（VAb）之差（VA△）可以作为诊断的参考VA△=VAa-VAb 如果VA△<0时则排除间隔旁道；相反当VA△>10ms时则考虑间隔旁道的诊断。必须注意的是刺激部位远离旁道会有假阴性。

　　⑺希氏束旁刺激  

　　刺激方法：较高电压刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希氏束，然后渐降电压只夺获心室肌，不夺获希氏束。此时观察希氏束旁刺激不夺获希氏束时以下指标的变化。①心房激动顺序；②S-A间期；③H-A间期。

　　结果判断：①心房激动顺序、S-A间期不变，为房室旁路；②心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变则诊断房室结双径路；③起搏激动顺序不同则既有旁路也有房室结逆传。

七、消融策略：

　　在诊断明确后，需要进行射频消融时采用的策略为⑴寻找最早心房逆传激动部位消融，其标测的特点：不求VA融合，只求靠近；⑵大头导管局部电图A波较参照点提前15ms以上可作为试放电的消融靶点⑶最好能在心房波前见到与其相连的旁道电位消融,可能性小。

　　国内学者报道有效靶点的室房传导时间(VA间期)133.6±21.1ms内消融成功可能性大。

　　试放电每次放电5秒，无效则另标靶点，放电有效后继续巩固捎融60至120秒。

　　慢旁道的消融终点：(1)旁路电位消失；(2)心动过速终止；(3)旁路逆传功能丧失；(4)消融30分钟后心动过速不再自发，或经程序刺激不能诱发。(室房分离)或室房经房室结逆传。 

八、小结：

　　慢间隔旁道是具有慢传导特性的隐匿性旁道且由后间隔部位的慢传导旁路参与的AVRT 称之。此外，慢旁道可分布于瓣环的任何位置。

　　⒈其电生理特点是旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性。

　　⒉需要与其鉴别的有⑴快－慢型AVNRT；⑵间隔部位房速。

　　⒊标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，但求最早，不求融合。

　　⒋成功标准：旁道传导证据消失。