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柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方， 具有和解表里、 健脾疏肝、 理气行水的功效， 可改善肝肾功能、 双向调节水负荷状态、 调整免疫状态、 减轻放化疗的不良反应， 广泛运用于临床各科多种病证的治疗中， 尤以水液代谢障碍、 自身免疫性疾病为多。南京中医药大学黄煌教授常用此方治疗恶性血液病， 取得满意疗效。 1、验案举隅 1）慢性粒细胞性白血病案 张某，男，52岁，初诊日期:2008 年 11 月 22 日。患者于 2008 年 8 月确诊为慢性粒细胞性白血病，已服用甲磺酸伊马替尼片( 格列卫) 3 个月。就诊时见: 疲劳， 反复感冒迁延难愈， 痔疮便血; 指甲发黑， 眼眶黑; 舌暗红， 脉略缓。查体: 形体中等， 脾脏肿大。处方: 柴胡 12g， 黄芩6g， 制半夏12g， 党参12g， 生甘草6g，白术 20g， 茯苓 20g， 泽泻 20g， 猪苓 20g， 肉桂 6g， 桂枝6g， 干姜 6g， 大枣 20g。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 二诊( 12 月 13 日) : 疲乏减， 矢气多， 大便成形， 无便血; 偶有失眠。续服上方。中药服至 2009 年 1 月 20日来诊， 患者疲劳感明显改善， 未再感冒， 守方加枸杞子 12g。2009 年 3 月 23 日当地医院血涂片分析报告示: 白细胞总数与白细胞分类分叶核、 淋巴细胞比例均在正常范围， 形态正常， 成熟红细胞大致正常， 血小板散在可见。 （按）慢性白血病患者服用格列卫或羟基脲等药常会出现水钠潴留、 肝肾功能损害等不良反应。此类化疗药物导致肝肾功能损害及水液代谢紊乱状态是选用本方的重要依据之一。此外， 患者出现脸色暗、 眼周暗黑、 手臂及指甲色素沉着等水饮、 水毒的表现， 与瘀血为患有别。瘀血者肤色虽黑但常干而瘦， 水饮者则黑而虚浮。 2）多发性骨髓瘤化疗后伴肝功能异常案 黄某，男， 64 岁。初诊日期:2008 年 2 月 6 日。患者于 1981 年发现乙型肝炎、 肝功能轻度损害，近因多发性骨髓瘤化疗后谷丙转氨酶 175IU/L， 已服用西药保肝药物。就诊时见: 胃纳差， 大便溏; 口干渴饮，夜间小腿抽筋; 时鼻涕带血丝; 体型中等， 面浮肿而泛红; 舌嫩尖红。处方: 柴胡 12g， 黄芩 6g， 制半夏 12g， 党参 12g， 生甘草 6g， 白术 20g， 茯苓 20g， 泽泻 20g， 猪苓20g， 肉桂 6g， 桂枝 6g， 干姜 6g， 大枣 20g。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 二诊( 3 月 1 日) : 服药 15 剂后， 大便成形; 小腿抽筋已无; 胃纳可， 夜间口干， 寐易醒; 时鼻涕带血丝; 脚掌蜕皮， 足跟皮肤开裂。处方: 柴胡10g， 黄芩10g， 姜半夏 10g， 党参 12g， 生甘草 3g， 白术 20g， 茯苓 30g， 猪苓30g， 泽泻 20g， 肉桂6g， 桂枝6g， 干姜6g， 大枣20g， 赤芍药 15g， 牡丹皮 15g。14 剂。 三诊( 3 月 25 日) : 大便正常; 时鼻涕带血丝， 入夜口干， 后背时有疼痛; 舌淡胖， 苔薄。骨髓检查基本正常， 已停服化疗药。守上方继服。 复诊( 4 月 29 日) : 左耳鸣， 大便尚可， 右下肢轻微浮肿， 脚麻木乏力; 舌暗胖、 苔薄。查肝功能示: 谷丙转氨酶降至 71 IU/L。守上方续服。中药续服至 9 月 27日检查肝功能指标均正常， 改用小柴胡汤合当归芍药散。2008 年服中药以来未再住院， 守方续服。 （按）化疗出现肝功能损害时多可见到柴苓汤方证。此案见夜间口干、 血丝涕、 抽筋、 脚掌蜕皮、 足跟皮肤开裂， 为桂枝茯苓丸证， 故黄师在柴苓汤的基础上合用桂枝茯苓丸， 去桃仁不用， 是畏其润肠通便。 3）白血病骨髓移植术后调理案 谈某，女，53岁，初诊日期:2006 年 4 月 1 日。患者因急性混合性白血病于 2005 年 3 月 23 日行异基因外周造血干细胞移植术( ALLO- PBSCT 术) ， 术后出现腹泻、 转氨酶增高等排异反应， 服用硫普罗宁( 凯西莱) 、 醋酸泼尼松片、 18- a 甘草酸二铵( 甘利欣)等保肝、 抗排异反应西药。刻下: 睡眠欠佳， 需服用安 眠药; 食欲不振， 口干不欲饮水; 大便晨起 2 次， 质稀;两腿乏力， 两眼干涩， 偶有心慌; 形体中等， 肤黄略暗，神情忧郁; 舌暗紫、 苔薄腻， 脉数。查血白细胞 5． 2 ×109/L。西医诊断: 急性混合性白血病， ALLO- PBSCT 术后; 中医诊断: 虚劳( 肝脾不调、 气滞水停证) 。处方: 柴胡 10g， 黄芩 6g， 制半夏 6g， 党参 10g， 生甘草 3g， 白术10g， 茯苓 20g， 猪苓 20g， 泽泻 12g， 肉桂 6g， 干姜 6g， 大枣 20g。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 二诊( 4 月 8 日) : 纳食、 睡眠明显好转， 乏力感减轻， 眼睛干涩， 大便转干。4 月 6 日复查血白细胞计数C4 增高; 血尿酸 441． 1μmol/L。骨髓象示: 骨髓增生活跃， 粒细胞、 红细胞、 巨核细胞三系均增生活跃， 粒细胞系各阶段嗜酸性粒细胞明显增多。患者坚持服用柴苓汤原方， 时加入连翘等药。 复诊( 2009 年2 月9 日) : 病情尚稳定; 时有肠鸣腹泻， 曾患带状疱疹， 现患处神经痛。处方: 柴胡 10g， 黄芩 5g， 制半夏 10g， 党参 10g， 生甘草 5g， 白术 10g， 茯苓10g， 猪苓10g， 泽泻10g， 肉桂5g， 当归10g， 川芎10g， 白芍药15g， 枳壳10g， 厚朴10g， 紫苏梗10g， 干姜5g， 大枣15g 患者间断服用此方， 至 2010 年 10 月 16 日复诊时病情稳定。 （按）对于恶性血液病经治后形成蓄水症状态者，黄师常用柴苓汤治疗。柴胡类方为和解方。黄师认为体质尚可的患者出现邪正相争， 迁延不愈， 可归属于柴胡类方证 “往来寒热” 的表现， 故用此方。如兼有血行不利者， 可再合入当归芍药散。 4）恶性淋巴瘤化疗后病案 沈某，男，54岁，初诊日期:2007 年 10 月 9 日。患者于 2007 年 3 月诊断为恶性淋巴瘤， 现已接受7 个疗程化疗。就诊时症见: 形体中等略瘦， 肤色晦暗;疲劳乏力， 手指麻木; 晨起口苦， 恶心不欲食; 怕冷， 反复感冒; 受凉腹部不适， 大便溏薄， 日行 1- 2 次; 舌暗， 脉细弱。患者有血脂异常史。处方: 柴胡10g， 黄芩6g， 制半夏10g， 党参12g， 生甘草6g， 白术12g， 茯苓15g， 猪苓15g， 泽泻 15g， 肉桂 6g， 桂枝 6g， 干姜 6g， 大枣 30g。每日 1 剂， 水煎， 早晚分服。 二诊( 10 月16 日) : 面色润泽， 精神好转， 疲劳感减轻; 大便日 1 次， 成形; 手麻仍有， 未再感冒; 舌胖、 质暗、 苔薄。予原方继服。后因胃脘不适、 夜间咽中有痰黏感， 改用温胆汤 7 剂， 症状缓解后仍改服柴苓汤加味。 2008 年 9 月 1 日患者来诊， 精神好， 体质量增加，纳眠可; 手麻、 恶心等已无， 改方薯蓣丸。 （按）本案选用柴苓汤调理， 不仅使其反复感冒消失， 而且体内的蓄水状态得以改善， 其人肤色转亮、 疲乏感减轻， 体质量得增。关于恶性血液病等肿瘤患者的治疗目标， 黄师强调“精神、 食欲、 体重” 的重要性， 指出要精神、 胃口好及体质量不减对增强机体的抗病能力和身体康复大有裨益。 经方的合方方证并不完全等同于两方主治病脉证的机械叠加。黄师认为， 柴苓汤方证有情绪低落或焦虑; 疲劳、 纳呆、 口渴不欲饮水、 恶心呕吐、 胸胁苦满、 大便稀溏、 小便不利及面目肢体浮肿; 舌暗淡、 体胖大或有齿痕、 舌苔薄而腻润。随着病情进展， 且经过手术、 放疗、 化疗等治疗后，恶性血液病等肿瘤患者常会出现精神不振、 情绪不畅、食欲消化不良、 水液代谢紊乱及免疫功能低下等典型的柴苓汤方证， 故在此阶段运用柴苓汤常可取得较好的疗效。这种状况多发生于放化疗后初期， 一般持续半年至 1 年， 其后可转化为其他方证如薯蓣丸、 附子理中汤、 炙甘草汤、 通阳散合柴归汤等方证。 |
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