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夏某，女性，45岁，1997年9月10日初诊。西医诊断为伤寒。患者发热9天稽留不退，微恶寒，汗出不多，遍体酸楚，胸闷欲吐，饮食不思，小便短黄，大便溏，舌苔垢腻，脉濡滑。 谢师认为此属湿温之证，湿邪夹滞，互阻中焦，太阳表邪郁遏，太阴里湿弥漫。治宜宣散表邪，淡渗利湿。处方：藿香9g，佩兰6g，淡豆豉10g，光杏仁10g，炒薏苡仁10g，白蔻仁2g，滑石10g，通草5g，茯苓lOg，陈皮5g，姜半夏1Og，炒芩6g。水煎服，每日1剂，连服3剂。 二诊：药后得微汗，胸闷身楚略减，但发热延绵未退，昨起突转寒战，继而高热，体温高达39．5℃(腋温)，汗出热轻，胸闷呕恶，口苦而干，渴不多饮，寒热往来2次，苔淡黄而垢腻，脉弦滑代数。表证已解，邪达膜原，少阳枢机不利。治宜疏利和解。方用达原饮加减：槟榔10g，草果3g，知母6g，川厚朴6g，柴胡10g，姜半夏10g，黄芩9g，赤茯苓lOg，青、陈皮各5g，藿香10g，六一散10g(包煎)。连服2剂后寒热暂退，身汗津津，胸闷减轻，呕恶亦止，口干思饮，大便溏泻，日行3次，小便色黄量多，苔黄稍退，脉濡而滑数。膜原之邪外达，阳明湿热未清。治宜清热利湿，和解少阳。(血培养：伤寒杆菌生长)。处方：柴胡10g，黄芩6g，姜半夏10g，赤茯苓10g，川厚朴5g，鸡苏散lOg(包煎)，藿香6g，枳壳5g，炒川黄连3g，青皮、陈皮各5g。3剂。 三诊：药后发热未起，胸畅思食，二便通畅，苔薄黄，脉濡滑。湿热之邪渐化，再以苦化淡渗之剂肃清余邪。经治后血培养转阴。 按：本案是1例较典型的湿温病。谢师认为湿温病即湿热兼夹之病。初诊时湿邪在表，郁阻中焦，故用宣表淡渗之剂。用藿香、豆卷、白蔻仁、滑石、通草等淡渗利湿清热药物。二诊时表症已除，湿热之邪内阻少阳，邪达膜原，故见往来寒热，缠绵不已。此时汗之不解，下之当失治，谢老紧紧抓住“邪在膜原”之辨证要点，采用疏利和解之剂，破戾气所治，除伏邪盘距，使邪气破溃，远离膜原，而发热得退。后以苦化和解淡渗之剂以竟全功。正如《温疫论》指出：“邪在膜原，正当经胃交关之所，故为半表半里。此邪不在经，汗之徒伤表气⋯⋯又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气⋯⋯宜达原饮”。在长期临床实践中，谢老遵循古训，用之于今，曾治疗数十例伤寒、系统性红斑狼疮等引起的高热及不明原因发热，按中医辨证均为邪达膜原之热，均以达原饮加减治疗而愈。谢师认为其关键在于辨证施治，具体加减如下：热盛者常与清脾饮合参；往来寒热明显者多与小柴胡汤合用；兼表者配豆卷、连翘以透达；湿重者加杏仁、薏苡仁、白蔻仁以芳化；有痰者佐大贝母、瓜蒌皮以化痰；纳呆者，增焦山楂、神曲消食滞。方中原有白芍，因恐其酸敛，多不用之。 （周玉麟.谢昌仁主任医师治疗急难杂症经验[J].中国中医急症，2010，19（12）：2089） 评：肠伤寒也叫伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，主要经水及食物传播。病人及带菌者从大小便中排菌，恢复期的病人排菌可持续约2 ～ 6周，少数可达1年以上。2岁以下患病较少，夏秋两季发病多。若水源或食物被污染，有可能导致爆发流行。伤寒杆菌由口进入消化道，侵犯小肠粘膜的淋巴组织，在淋巴结内繁殖增多，再进入血液引起发烧、困倦、头痛、全身不适及恶心、呕吐、腹泻等症状，此时称菌血症期，如做血培养，可见伤寒杆菌生长。细菌可随血流到达各个脏器，但主要病变在肠道。发病第1周，小肠壁的淋巴结皆肿胀，第二、第三周，出现局部坏死、结痂，结痂脱落即形成溃疡，部分引起出血和穿孔。肠出血为比较常见的并发症，发生肠穿孔时提示病情危重。治疗原则为及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者。隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养2次(每周1次)阴性方可。对带菌者应彻底治疗，以抗生素为主，配合中药，同时饮食疗法对预后的影响较大。 本病属中医“温病”的范畴，是中医的优势病种之一。本案辨证准确，用药精当，疗效显著。通过此案，可晓悟达原饮治疗邪伏膜原的基本用法及其化裁之法。 （张参军） |
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