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四、首分虚实? 疾病有成千上万，临床表现纷纭繁杂，治疗方药亦数以万计，难以驾驭。如何能找出疾病的规律，纲举目张，乃是为医者的迫切愿望。历代医家都进行了艰辛的探索，总结归纳、概括提炼出许多辨证规律，这些规律的提出，使祖国医学得到了极大提高、升华，创立了辨证论治体系。这个辨证理论体系，包括了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、正局与变局辨证、津液气血辨证等。这诸多辨证方法中，应用范围不同，价值权重有别，但又互相补充，往往几种辨证方法共同应用，以完成辨证论治的思辨过程。诸辨证方法中，六经辨证为纲中之纲，它涵盖、融合了其他辨证体系，故为纲中之纲。? （一）为什么以虚实为纲? 阴阳为万物之纲，在辨证论治中，阴阳亦为纲中之纲。然阴阳辨证，虽高度概括，但也过于笼统。临床上辨明是阴证或阳证之后，还须进一步辨明其表里、寒热、虚实的属性，故吾不以其为纲。? 寒热亦为八纲辨证之一纲，但寒热辨证，只适用有寒热之病证，若无寒热则不适用，应用面较局限，因而吾不以寒热为纲。? 表里亦为八纲之一，主要作用是辨别病位，病在表还是在里。欲确定表证和里证的性质，还要结合虚实、寒热辨证。因其应用范围较局限，故不为纲。? 八纲为一完整辨证体系，相互为用，相互补充，不可分割。但依其普适性、实用性，吾以虚实为纲，无论何病、何症，皆首分虚实。? 人体的所有病证，无非是邪正的相互斗争，在不断的斗争中，产生邪正的进退、转化，从而决定病证的性质是虚、实，还是虚实相兼。? 《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。”分清虚实，就把握准了大方向，不会实其实、虚其虚。大方向对了，还要进一步细化，分清实者何者实，虚者何者虚，其病位、程度、兼证等，要一一辨明，才能丝丝入扣。? 如发热，首先要分清是实热或虚热，然后再分实者何者实，虚者何者虚，以及病位、程度、兼夹。又如痛证，首先分辨实痛还是虚痛，然后再分孰实孰虚，以及病位、程度、兼夹。凡病，皆如此辨证，首分虚实。? （二）如何分虚实? 病有虚证、实证，虚实可相兼，可转化，且虚实有真假，所以，临床上能正确区分虚实，绝非易事。为能正确辨识虚实，历代医家都进行了大量探讨，提出了许多判断虚实的指征或标准，我遵而行之，但还是难于把握，常犯虚虚实实之误。? 如何分虚实？《灵枢·经脉》曰：“其虚实也，以气口知之。”《灵枢·逆顺》云：“脉之盛衰者，所以候气血之有余不足。”《难经·六十一难》谓：“诊其寸口，视其虚实。”仲景提出诊脉之纲要，曰“脉当取太过与不及。”太过者实，不及者虚，脉实证实，脉虚证虚。景岳更明确提出：“欲察虚实，无逾脉息。”? 在长年临床的磕磕绊绊中，我逐渐体会到，虚实之辨首重于脉，不断学习经典名著的基础上，脉诊判断虚实的关键，在于沉取之有力无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。如《医宗金鉴》曰：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚”；《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实，无力为虚，有力为实。”《脉学辑要》载：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”诸家虽明确指出，虚实之分在于脉的有力无力，但是未进一步明确脉之有力无力是浮取、中取，还是沉取。我强调的是沉取有力无力以分虚实，因沉为根，沉为本，故有力无力以沉候为准。? 一般较典型的沉取有力无力尚好分，但有两种脉象却颇费踌蹰，极易混淆。一种弦长实大搏指，已无和缓之象者极易误为实脉而泻之，实则为胃气败，真气外泄的大虚证，如真脏脉之如循刀刃、如弹石、如循薏苡子，皆为胃气败，真气外泄之脉象，法当急予扶正，潜敛浮越之真气。一种是邪气闭郁殊甚，脉沉细小涩迟，极似阴脉，然按之必有一种躁动不宁之象，此非虚脉，乃大实之脉，法当泻之。? 五、动态地辨证论治? 中医理论体系的特点之一是恒动观。宇宙间一切事物的发生、发展和变化，都是阴阳对立统一、运动变化的结果，“动而不已则变作矣”。人体的生理、病理，也是阴阳对立统一，运动变化的结果。在临床上，恒动观指导着辨证论治之始终。? 疾病的性质、病位、程度、病势是不断变化的，这其中，有量变、也有质变。我们如何把握疾病的不断变化，《内经》提出的原则是：“谨守病机”。而病机的把握关键在脉，以脉定性、定位、定量、定势，这四定，归结起来就是证。临床依证来定治则治法，再依治则治法定方药。仲景提出辨证论治大法为“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”疾病的不断运动变化，如何把握呢，当然要辨其证，证明确了，方能立法、处方。可是证如何确立呢？当然要四诊合参，在中医理论指导下进行分析归纳，最终确定证。虽云四诊合参，但仲景着重点出的是观其脉证，把脉放在证的上面，这就突出了脉的重要性，是以脉定证，亦即“平脉辨证”，这与贯穿《伤寒论》全书的精神是一致的。? 各脉不是孤立的、静止的，而是相互联系的，有着不断的运动、转化。脉的运动变化，反映了疾病的运动变化。有时脉象不一定能准确描述为何脉，但只要明于理而不拘于迹，就可活泼地看待诸脉，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲而不逾矩，达到出神入化的境地。? 例如风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。邪热进一步亢盛，激迫气血外涌，则脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。若邪热亢盛而耗津伤气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若津气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转为虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若邪热由卫分逆传心包，脉见沉数细而躁急，当用清宫汤、安宫牛黄丸之类。若温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转细数无力，可用加减复脉汤。若阴竭阳越，脉当浮大而虚，可用三甲复脉主之。? 再如，邪气阻遏，气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞程度不同，脉可逐渐转沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽各不相同的脉象，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样，就可以将诸脉以一理而融会贯通，就可以守绳墨而废绳墨，辨证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械地、刻板地死于句下。? 秦伯未老师讲课时曾云，一个医生能守善变，是炉火纯青的境界。守得住，就是治病时一时未效，只要病机未变，就要守原法原方，不可见一时不效，就变法更方，转去转远，心无准的，导致茫然不知所措。善变，就是脉变、病机变了，就要据其所变，变法更方，不能囿于效不更方，而仍予前法前方治之，否则将功亏一篑。变与不变，皆依病机为转归，此即“谨守病机”之谓。? |
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