 摘要： 文章针对临床常见的“脉症不符”现象和学界提出的“脉症真假”与“脉症从舍”问题，进行了一个较为系统全面地分析，提出了如何根据临床不同的复杂情況，正确处理好“脉症不符”与“四诊合参”关系，避免“脉症从含”误区的系列办法，以求达到灵活“辨证论治”的较高境界。 中医辨证论治，首先要依赖于四诊获取病象信息再通过分析这些信息来推測病证的本质属性。但在临床中常会遇到“脉症不符”的情况，对此能否妥善处理，将直接影响辨证结论与论治效果。为此学界早有观点认为，“脉症不符”之间，必有一真一假，要舍假从真因而提出“脉症从舍”的办法。但笔者认为，此中误区甚大，必须重新审探，消除疑惑。笔者在从师从于中医泰斗姚荷生先生之际，就如上问题进行了专题研讨，并求之于临床印证，取得一些基本共识。在此提出，与同仁交流。   1中医脉学特色与“四诊合参”原则 脉诊毫无疑问是中医诊病的一大特色，其脉象的诊查内涵之丰富（如有位息形势、胃根神韵），诊断意义之重要（如断平病轻重、顺逆生死）非其他医学可及。但由于机体病理的复杂性和病象表现的多样性，无论古今中外任何医学，都不可能找到一种可以诊断万病的方法，各种方法总是各有所长也必有所短的，中医四诊亦乎如此，脉诊也准例外，故而中医诊病历来就有“四诊合参”的明训。 四诊作为中医收集疾病信息的不同手段，对同一病证的病理本质反映各有側重，不尽平行；对不同病种的病理本质反映更是各有所长。诚然，脉诊（与舌诊）作为中医两大常规检查方法之一，其适用范围很广，值得特别重视，但因此而崇尚凭脉象而断万病，则难免会陷入诊断片面的误区。 2“脉症不符”＂的成因与处理 所谓“脉症不符”是指诊察的脉象与其他三诊所得之症象之间出现了诊断印象不相一致的情况，如阴证见阳脉或阳证见阴脉、症虚脉实或症实脉虚、寒热征象舌脉各显一端等。 仔细审视脉症不符会发现成因有主观性与客观性两大类。主观性成因是由于医生四诊操纵技术上有遗误或辨证思维上有欠缺，导致主观上的“脉症不符”的印象；客观性成因则是在诊察无误、辨证规范的前提下，确实发现了“脉症不符”的现象。究其具体成因，则可分为以下几种。 2．1诊察技术有高低 虽然中医可以通过四诊达到“审其外而判其内”的诊断目的，但由于望闻问切为直观诊察，其操作技术素来缺乏严格和规范的客观指标和训练方法。因此诊察的实际水平受到医者的态度、素质和经验的极大影响，以致主观稍有疏忽、操作稍有不当都会造成诊察结果的较大出入，甚至失误，这在脉诊诊断上尤为突出。切脉气口不足二寸，竟有三部九候之分，搏动隐然肤下，还有位数形势之别，定关布指，举按循推，看似简单而操作微妙，唯有严格要求、勤练苦功，并能耐心观察、静心体会，才能真切体验其立体之形象与动态之神韵，进而审正邪之盛衰、察病机之进退、辨证候之真假，基至決预后之生死，才能敏然于指下。反之，若心中虽熟二十八脉之名，指下却无举按进退之妙，“三指一按，虚应故事，指下已自模糊，尚何从知其病之所属哉”，与其说是“脉症不符”不如说是“脉症不确”。 四诊操作看似平淡，但实际运用若不能明要领于胸中、熟技巧于手下，诊察不免挂一漏万，失其真切。如此四诊取材先失详实，脉症合参，则“不符”之处自然屡见不鲜。考证于临床实际，因诊查不精而造成人为“脉症不符”的现象并非少数，应该引起高度重视。 2．2脉症显露有偏向 四诊所得，虽然都是疾病本质的客观反映，但因手段各有长短，反映内容也会出现先后不ー与側重不同的特点。所以病有显于症而隐于脉者、有显于脉而隐于症者；有先从症现而后从脉现者、有先从脉现而后从症现者；有症先除而脉后平者、有脉先平而症后除者；有症显其因而脉显其位者、有定显其位而脉显其机者…凡此种种，若对病症显象机理理解不够，临床就会产生“脉症不符”的错觉。正如陶节庵《伤寒家秘的本》曰：“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异…有症变者，或有脉变者，或有（可）取（到）症不（能）取（到）脉者，或有（可）取（到）脉不（能）取（到）症者。＂而对这种现象与其说是“脉症不符”，不如说是“脉症不均”更为准确！ 2．3病证类型有夹杂 病虽有外感与内伤之分，而实际以内外相引、新老相合的杂病最多；证虽有分经分脏之辨，而实际以互相兼挟、互为传变的杂证最多。因此，脉症显证，有病因夹杂而各显寒热者，有病位夹杂而各显上下者；有病机夹杂而各显虚实者；有病种夹杂而各候标本者；甚至有同一病理而各具真假者…诸如此类的错综复杂，才是造成真正“脉症不符”的病证基础。这种现象，与其说是“脉症不符”，不如说是“脉症不ー”对此，若非学验俱丰，不免概叹其统理一诊断之困准。 由此可见，脉与症都是疾病征象的反映。由于疾病繁多、复杂，更有新病宿疾集于一身者，故临床变化莫測，脉症有典型、非典型以及反于常态等多种表现。因此，从原则上说，＂脉症不符”并非病者的病证本质有矛盾，而要是医者的主观反映出现了理解偏差，正如倡导脉症从舍的张景岳亦不勉流露出“虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉”的感慨《景岳全书・脉神章》。 根据以上基本成因，对临床出现的“脉症不符”现象应作如下处理：首先要反省诊察过程有无“脉症不确”的可能。对病情危重而“脉症相反”者，尤须反复体察，辨明真假才不致误诊造成严重后果。其次要注意思考显症特点，看脉症之间有无先后侧重的表现关系，以便剔出“脉症不均”的成份。最后要注意分辨病证类型，看脉症不符是否属于病因、病位、病机、病种的某类夹杂，以便沟通病理认识，达到统一诊断。 总之，“脉症不符”有属“脉症不确”和“脉症不均”造成的主观错觉，也有确因疾病本质的类型夹杂所产生的客观实例。前者应予以及时排除，后者必须深入辨析。 3脉症之顺逆与真假 有关“脉症不符”的问题，《黄帝内经》《仿寒杂病论》《难经》《脉经》早有论述，常以“脉症不应”提及，且关乎辨证论治与预后判断，但从未提出“脉症从舍”之说，相反却常常强调脉症合参，“脈症从舍”理论是到了明代才正式形成的。明代张景岳在《景岳全书》中首列“从舍辨”一节，谓“治病之法，有当舍症从脉，有当舍脉从症。凡脉症不相合者必有一真一假隐乎其中矣。”此后，诸多医家沿袭其说，提出：大凡脉与症相应为顺，脉与症不相应为逆。而脉与症不相应者必有一真一假，症真脉假则舍脉从症，脉真症假则舍症从脉。然验察于临床，“脉症不符”实有相异、相反和互为真假之不同。 3．1脉症相异 仅指脉症的诊断指向未能相同，说明病变夹杂。如脉象浮紧而脐腹胀痛者，脉象显示表寒，腹征显示里热，实乃风寒外束，积热内发，内外相引，表里同病是也，可予厚朴七物汤或桂枝加大黄汤表里双解。 3．2脉症相反 指诊斷指向完全对立，说明病变夹杂而更有逆机存在。如寒热身痛而脉反沉微者，症显示外实，脉显示虚里，实乃风寒外犯，阳气内亏，邪实正虚，病势欲陷是也，不可发汗，需急予四逆汤辈，先救其里；脉见起，若身痛不除者再予桂枝汤攻其表。 3．3脉症相假 实指脉症看似相反，实际相通，即以假象的特殊形式反映同样的病理本质，说明病虽单纯，但已走向极端发展的危重阶段，其与脉症真正相反的夹杂病变完全不同。应严格区别。如身发高热，面红气粗，脉反沉微欲绝者，身大热为实热之征，脉沉微为虚寒之象，但其身大热反欲得近衣，则知为假热，其乃真寒假热之危重证，绝对禁用汗法，急当予通脉四逆之类，重用生附、干姜，反佐猪胆汁，温通潜降，回阳救逆。 可见脉症不符要分别三种情况，不宜混同。因为脉症相异未必相反，相反才有顺逆，而脉症相反未必就互为真假，因为确有病证本质寒热虚实错杂相间，脉症各显一端而呈相反相成者，而互为真假并非寒热虚实错杂相间，而是病证本质一致，只是脉症有看似相反的情形。 4脉症从舍之辨误 由于“脉症不符”互有真假，学界就提出“脉症从舍”、从真舍假之说。所谓“脉症从舍”是指在病症表现与脉象特征诊断意义上不相一致，基至相反的情况下，其中必有一方反映疾病本质，而另一方则与本质不符合，是本质反映的假象。 这时要以真象的一方为诊断依据，而舍弃对另一方的考虑。如身热面赤而脉沉微欲绝的通脉四逆汤证，症假脉真，则“舍症从脉”；如腹满不便而脉沉迟细小的大承气汤证，症真脉假则“含脉从症”。这看似合理，实不合情。因为“脉症不符”之时，孰真孰假是不能随意指定的，而是要通过相互对照、充分思考才能知道真假所在，明确病证本质的真实归属。从而确定脉症的真假关系，如身大热反欲得近衣，或面赤而浮染如妆，或脉浮大而之中空无根，乃知其真寒假热之本质；身大寒反不欲得近衣，或肢厥而唇红目赤，或脉沉迟细小而有根带滑，才认定假寒真热之实情。由此看来，“脉症从舍”的说法是针对“脉症不符”看似矛盾的情况，提示注意有无真假关系存在，并在通盘比较、鉴别脉症各自真假的归属后，作出正确判断，绝不可舍去任何一方不予考虑。如此，与其说“脉症从舍”不如说“脉症从属”更为恰当。 那么，同一病证本质，脉症相应一致与脉症出现真假，意义有无不同呢？姚荷生先生认为脉症出现真假是其病证之病勢极度发展的结果，所谓“阴盛格阳“阳盛格阴”“大实有赢状“至虚有甚候”之类。因此，假象是疾病走向极端的重要标志，辨证之时，不但不可舍去，反而要格外重视，并且指导论治，不但要加强药力，还要适当反佐，防止药冲反应。  5“脉症从舍”治验案例剖析 考察一些文献引证和期刊报道，临床运用确有一些“舍症从脉”或“舍脉从症”而辨治有效的病案实例。分析其过程发现，他们有以下几种不同情况。 5．1抓住主要病象 在面对复杂矛盾的病情现象时，从中选出一些认为是比较关键性的信息作为辨证论治的重点依据，而对于其他病象，暂时不予过多考虑而留待观察，或置于次要地位稍加关照，依此处方竟能取得意外的疗效。 患者女，50岁。1991年1月11日入院。心悸怔忡，失眠多梦十余年，胸憨闷，心前区刺痛不移，并牵引肩臂痛五年。迭经省地有关医院检查诊断为：心室早搏、冠心病、心绞痛。曾多次住院治疗，症状无好转，时休时作。此次因心愿不遂，恼怒发作。门诊以冠心病、心绞痛收入住院治疗。刻诊：急重病面容，胸痛心痛较剧，面色无华，皮肤暗滞，口唇、爪甲青紫，神情焦虑，舌质淡，苔薄白，脉虚迟。心电图检查提示：左室肥大，室性早搏，心肌疲劳。现代医学诊断：冠心病、心绞痛、心律失常。中医诊断：胸痹（心血虚），真心痛。治以补血养心，佐以活血止痛。处方：丹参、龙眼肉各30g，黄芪20g，当归、白术、玄胡各15g，人参、阿胶、炙甘草、三七粉、生蒲黄各10g为基本方。住院37天症状完全消失，心电图复查：室性早搏消失。2月18日出院。一年多来，多次随访，未发作。 按 该患者主症有胸憋闷、心前区刺痛不移，牵引肩臂痛，皮肤暗滞，口唇爪甲青紫邓，因情绪激动，过度脑怒而发，均显气滞血瘀阻之实象，但仔细诊察，其舌象淡而面无华，决非一日之虚，脉象虛迟而时有间歇，也非瘀阻所能，综合权衡分析，病证源于心血溃乏，心气散乱而不能畅行血脉，継发气滞瘀阻。故“舍”主症之标实而“从”色脉之本虚，治以填虚养心、助气行血为主，佐以活血散瘀之品，终取得扶正“治乱”救笃安危之效。 5．2更换辨证思路 在面对经久不愈或常规治无效的病情时，放弃原设的辨治重点，变更思路，选择新的辨证依据，治法用药另辟蹊径，从而试探取得满意疗效。 程门雪先生自述“我曾治一气喘病人，七、八日但坐不卧，喉中痰声吼鸣，舌苔厚腻满布，前医迭投小青龙汤、三子养亲汤、平胃散等化痰定喘之品无效，势已频危。切脉时右尺动滑如驶，搏动的很特殊。而且看到化痰定喘遍投无效，因投大剂复脉法，如阿胶、龟板、生熟地、五味子等，养阴纳肾以治下，参入肃肺化痰之品以治上，初亦缺少把握，不料当夜喘平得安卧，第二天腻苔全脱。转为花剥。舌露光绛”。 此例症显一派痰湿雍盛、肺失肃降之象，但迭投温化痰饮、平喘降逆之剂，屡不见效，反病势趋重瀕危，唯脉象尺动如疾，所显意义与症不同。故变更思路，从尺脉候肾，疾主阴竭考虑，则肺痰壅盛之象，改从下元阴亏，肾不纳气，沸津成痰，上冒于肺来认定。是本证下虚为本，上实为标，故以填补肾阴治本为主，肃肺化痰兼顾治标，取得意外效果。 5．3采取重脉轻症 在面对复杂矛盾的病情现象时，明知其病证机理的表里寒热虚实夹杂，但在兼顾治疗不能达到预期效果的时候，试探改变治疗重点，基至采取相反的治法，从而取得满意疗效。 患者，男，56岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为黄痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力，观以前所服之方多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚是病之本，其舌苔之灰黑色应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。方药：肉桂3g、制附子3g、炮姜3g、潞党参6g、炒白术9g、炙黄芪12g、炙远志4．5g、熟地6g、炒山药12g、南沙参9g、夏枯草3g、子芩1.5g、枣仁18g、龙齿15g、法夏6g、炒秫米30g（煎汤代水煎药）。服药5剂，灰黑苔大减，再服10剂，灰黑之苔基本消失，其余诸症亦随之好转，后以温养脾腎，培土生金法善其后。 此例症显湿痰热之实，但予清化痰火之剂不效，再反审脉症之详，发现平素多有便溏，脉虽弦数但沉取细弱，乃知脾肾先虛，痰湿继生，虽有寒热夹杂，但虚寒为本，浮热为标，故治重予温补稍反佐清化路症重脉而立法取效。 从以上示例不难看出，此所谓的“脉症从舍”，并不是真正意义上的因脉症有真假而辨证有从舍，都只是基于病证寒热虚实夹杂、标本主次相兼，因而具有一般意义上的脉症不符或不ー、或相反而采取舍标从本、抓主放次的辨治策略，从而取得辨治效果。对此类情况，与其说是对极端病证的脉症真假从舍，不如说是对夹杂病证的标本脉症从舍更为恰当。 结语 总之，＂脉症不符”是中医临床经常要面对的问题，但一遇“脉症不符”决不可即予“脉症从舍”处置，因为真正的“不符”之处，正是需要针对复杂性病证去发现特殊、鉴别夹杂的重要线索。 若遇到无法理解或甚为困惑的“不符”现象，多半还是缘于病情的极端复杂或限于自身的有限水平，权宜之法是：不妨暂时搁置一下，留待进一步地观察和思考，先按照已知的依据辨证假定相关的结果，予以试探性的处方论治，再从继后复诊的疗效反馈中加以证实或求解；如若确有脉症互为真假，则其假象特点正是识别病证极端、病势危重的关键指征，更值得高度重视，切不可因为“不符”而随意忽略基至舍去，否则就违背了中医，诊治复杂机体必须贯彻“四诊合参”以求“辨证论治”的基本精神和根本宗旨。 |
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