围手术期深静脉血栓的诊治分享

小V答疑笔记

有没有D-二聚体正常的急性肺栓塞呢？

急性肺栓塞的来源一般是血栓栓塞，羊水栓塞和空气栓塞。最常见的是血栓栓塞，血栓栓塞一般发生于新鲜的血栓，很少有陈旧的血栓脱落的，这时候D-二聚体一般都是很高的，在急性肺动脉栓塞的时候，D-二聚体都是很高的。第二就是正常的肺栓塞，有时候会出现像羊水栓塞、脂肪栓塞空气栓塞，当然那时候是D-二聚体正常的。我们今天主要给大家一起学习的主要是血栓栓塞。

下肢静脉血栓导致湿性坏疽，无法手术，怎么处理？

下肢深静脉血栓导致的小腿的溃烂、溃疡，一般情况下指的是深静脉血栓综合症，也就是说慢性的深静脉血栓，这个时候一般它的治疗方案包括抗凝、抗感染，抬高患肢，使用一些血管的活性药物，这个治疗相对比较漫长，它是在这个基础上进行适当的一个小范围的清疮，能够加速它的愈合，但是总体来说治疗是很缓慢的。

阿司匹林是否有预防血栓的可能？

在临床上针对一些依从性比较差的患者，这时如果给他进行华法林抗凝的话，有可能会出现指标偏高，导致一个出血性的意外，所以我们经常给予一些阿司匹林的抗血管的药物，像阿司匹林、复方丹参片、玻利维等这一类的药物，任选一到两种，它是有一定的预防功能的，是减少血小板的聚集来达到一个抗血栓的效果，但它不是抗凝的药物。

下肢静脉有栓子，我们怎样预防血栓脱落？

下肢静脉出现了深静脉血栓，血栓脱落才称为栓子。一旦患者出现了深静脉血栓，我们针对这样的患者要进行抗凝，尽量避免患者剧烈的活动，包括下床行走、蹲厕等等，尽量减少他下床行动，尽量避免患者的下肢的关节的屈伸活动，出现一个简折样运动导致的血栓折断、脱落等等。另外就是穿医疗压力袜，这样促进血液、深静脉回流，让血栓冲刷，减少血栓的负荷，避免血栓因为血流缓慢，进一步地蔓延。

术后常规应用肝素钠五天，预防深静脉血栓，这个不会有什么问题吧？

术后是否应用肝素钠或者低分子肝素钠，来进行预防深静脉血栓，要根据患者手术的大小、发生深静脉血栓栓塞症的概率，以及有没有使用药物预防深静脉血栓的禁忌症来进行评判。如果患者手术后存在着活动性的出血，这时应用一些低分子的肝素钠，可能会导致一些创面的出血或者是严重的渗血，尤其是颅内的手术，或者是椎管内的手术。如果存在活动性的出血，还没有进行有效的控制，这时候抗凝的药物不一定能用得到。但对于一些骨科手术，比如说髋关节置换、膝关节置换，这时候是在一个有效的处理术中，活动性的出血点的情况下，进行一个及时规范的抗凝，这个是对的。

股青肿和股白肿的区别是怎样的？

当下肢出现深静脉血栓的时候，患者腿的肿胀是进一步加重的，在一般的情况下，患者的下肢的静脉回流肿胀，但是由于动脉压力相对比较高，这时候他是对动脉血流的影响相对还是偏小的。这个肿胀主要表现为静脉回流障碍，这时候的肿胀就叫做股白肿。但是如果是肿胀进一步的加重，甚至出现了骨筋膜室综合症等类似再灌注的损伤的症状，患者出现动脉血流受到影响，毛细血管网里面并没有动脉压的推动。

这时候，毛细血管网里面甚至出现微小的血栓，血流基本停止状态，表现为一个像网状的青筋的一些状态。比如小血管里面弥漫性的这些血栓，这时候这种表现就叫股青肿。一般出现股青肿，往往意味着已经出现了严重的动脉缺血，有时候截肢是不可避免的。在临床当中股白肿是相对来说不算少见的，但是股青肿基本上是临床上是很罕见的。

肺栓塞患者，华法林抗凝治疗，国际标准值控制在什么范围合适？

指南上建议国际标准是控制在2-3之间，但是针对每一个个体，它还是存在一些差别的。对于依从性相对比较差的患者，或者是患者又合并有消化道出血的胃十二肠溃疡，以前有过消化道出血的病史，或者患者有过脑出血的病史，或者血压控制不佳等等，这样的患者的华法林相对来说应该标准值相对偏低一些，我们建议是1.8-2.5之间。对于有些女性患者来说，她的华法林的应用抗凝的标准值控制也是一个动态的，她每个月的在月经之前，我们建议华法林适当地减量，在月经快要结束的时候，我们把华法林再调节到它的既定治疗剂量，这就意味着它的国际标准值相对来说每个月是一个动态的。

术后应用空气波压力治疗，对预防静脉血栓用多大的临床价值？

这个应该说价值很大，患者术后由于长时间的制动，不能下床行走，这也就意味这就患者就出现了一个血液容易发生血栓的易发因素，就是血流缓慢。这时候在没有发生血栓的情况下，进行一个及时有效的压力治疗，下肢的一个驱动，血液回流，这样能够减少血栓发生的一个概率，所以它的临床价值是很大的。在目前很多科室都有相应的这样的一个设备，用来预防深静脉血栓栓压症。但是要强调的是如果患者一旦已经发生了或者高度怀疑已经存在合并了深静脉血栓，这时候就绝对不能再用空气波压力治疗进行深静脉血栓的预防了，这样如果再进行治疗，就意味患者很容易出现人为的肺动脉栓塞，这时候会出现一个很遗憾的临床结局。

遇到一位患者，不明原因出现右下肢疼痛、水肿，有没有下肢静脉血栓？

这就意味着病人要进行适当的病例追踪，如果患者没有活动性的出血，或者是内出血，首先给予一个剂量的抗凝，这是必须的。然后进行一个患者的病史的追踪，到底是什么疾病？有没有下肢的外伤史，或者是长期的静卧史等。要急诊进行血液的D-二聚体检查和超声的检查，如果D-二聚体水平明显地升高，同时超声也能看到下肢静脉里面合并出现了低回声的混合包块，这时候就高度提示已经发生了右下肢的深静脉血栓。

针对右下肢的深静脉血栓，除了你不能诊断右下肢的血栓是周围型还是中央型还是混合型，但是还是应该了解患者有没有合并胸闷、胸痛、呼吸困难，甚至是即使在没有这些症状的基础上，都应该告诉患者有肺动脉栓塞的可能性，建议患者进行相应的肺动脉的CTA的筛查。

抗凝治疗的时候，用华法林比较多，那么用了华法林的话，还需要阿加曲班吗？

华法林是患者维持抗凝治疗的目前首选的药物，如果用了华法林，还是就不要建议再加阿加曲班了。一方面增加患者的治疗成本，另外单独用华法林达到一个有效治疗的话，就没有必要再用阿加曲班。

下肢静脉血栓的患者，是否治疗好之后还能再发？那么如果处理再发的情况呢？还是和第一次治疗一样吗？有好的预防方式吗？

下肢深静脉血栓的患者，治疗稳定之后，还是存在复发可能的，对于一个不规范的抗凝的患者来说，他的半年之内复发的概率是40-60%，而进行一个规范、合适的抗凝的患者，在半年之内他的复发的概率是在2-7%之间，也就是说不管你抗凝的好坏，它都是存在一定的复发的可能，只是复发的概率的大小存在区别。一旦患者出现复发，就意味这要进入第二轮的溶拴、抗凝阶段，这个治疗方案基本上是和第一次治疗类似的，都是在抗凝基础上的溶拴治疗。至于说好的预防的方式，就是一个有效、平稳的抗凝。

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