经典背诵班《伤寒论》第三十天

伤寒论三十天

小承气汤证

200、阳明病被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。

【原文析义】

“被火”指用火法治疗，火法包括艾灸、温针、热熨、火熏等。阳明病里热亢盛，误用火法治疗，是犯实实之戒，使邪热更炽，津液愈伤，热郁于内，三焦气机阻滞，再加津液内亏，故汗不得畅出，小便不能通调，邪无外泄之路，内迫血气，熏灼肝胆，故成发黄之证。治当清热凉血，生津利胆。

【辨证提要】

辨证要点：火劫发黄证由热炽津伤及发黄证组成。辨证要点是身黄如橘子色，微头汗出，小便不利，发热，口渴，舌红降少苔，脉细数。

病机：热炽津伤，胆热液泄。

治法：清热凉血，生津利胆。可用茵陈蒿汤加生地、赤芍、丹皮等。

 

208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

【原文析义】

此条论述阳明病可攻与否及区别应用大、小承气汤的辨证要点。

本条文可分三段来理解。从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段。主要讲述大承气汤证的主脉主症。按一般论，脉迟为寒，但结合症状分析，此条脉迟是由于实热壅结于里，腑气不通，脉道郁滞所致，故其脉必迟而有力。虽汗出，却不恶寒，说明表证已无。由于腑气壅滞，外则影响经脉，气血运行不利，故身重，内则气机不得通降，故短气、腹满而喘。更见潮热，是病已转属阳明，燥热腑实内结之征。四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，当是阳明里热燥结，腑气不通，燥屎已成之候，故曰：“此大便已硬也”。此时攻下条件已经俱备，应投与大承气汤，以峻下热实。

从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。若虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，表明表证未尽解；其热不潮，提示腑实未完全形成，故不可给予承气汤攻下。

自“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三段，讲述小承气汤证。如果表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显着，尚无潮热，说明里虽实满而尚未燥坚，故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。

    尤在泾《伤寒贯珠集》云：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。”对理解本条颇有帮助。

    本条一是论阳明腑实兼有表证者不可攻下，当先解表后攻里。二是补述大承气汤证的又一见症——手足濈然汗出。三是指出应用承气类的重要辨证依据是有潮热，其热不潮不可与。四是提出“腹大满不通者，可与小承气汤”，提示了小承气汤证重在痞满。故具有较高的辨证指导意义

 

编辑：杨来