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患者，男，75岁，主诉“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便3-4天”，腹痛待查行急诊肠管及阑尾超声检查，超声所见：左下腹扫及大小约51x52mm的回声团，横切呈同心圆，纵切呈套袖征，检查过程中套叠松解。腹腔内未见明显肠管扩张征象，肠间未见明显液性无回声区。 超声诊断：提示肠套叠（如下图1，2） 患者于当日进行肠管及阑尾超声复查。超声所见：左中腹肠道内可见三个高回声团，大小分别约28x17mm、9x9mm、9x6mm，边界清楚，CDFI示内部可见血流信号。肠间可见深约8mm液性无回声区。腹腔内未见明显肠管扩张征象，右下腹未见明显包块回声。 超声诊断：左中腹肠道内多发高回声团 降结肠占位？ 建议肠镜检查 腹腔少量积液（如图3，4，5） 图3 图4 图5 次日，患者行全腹增强CT检查 CT诊断： 左侧中下腹部部分小肠聚拢，呈同心圆征改变，提示小肠套可能，盆腔少量积液，结合临床 患者于最后一次复查后两日行腹腔镜下肠套叠松解术，术中发现左中腹肠套叠处肠内有肿物有隆起，与患者家属沟通后行肠道切除吻合术，术后标本送病理检查。 术后5天，SC提示：肠管一段，长10cm，距一侧断端4cm见结节性肿物2枚，直径0.8-2.4cm：（部分小肠）脂肪瘤（图6） （图6） 病例分析： 肠套叠，肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。 临床表现：1.多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童。2.典型表现，腹痛、呕吐、便血及腹部包块。3.成人肠套叠，临床表现不如幼儿典型，往往表现为慢性反复发作，较少发生血便。成人肠套叠多与器质性疾病有关（尤其是肠息肉和肿瘤）。 病理分型：原发性：肠道蠕动功能紊乱（小儿），继发性：肠道畸形、肿瘤、息肉等（成人） 讨论： 肠套叠是超声临床诊断中常见的疾病，做出诊断并不难，但也是我们往往忽略最多的。在原发性肠套叠中有90%发生于小儿或婴幼儿，只有10%发生于成人，相反，在继发性肠套叠中，有80%～90%发生于成人，并且多以肠道肿瘤所致最为常见。小儿肠套叠多因胃肠功能不健全，肠道功能紊乱引起，个别也可因肠道蛔虫引起。在成人肠套叠中相关学者Felix[1]对1214例成人肠套叠患者进行整理分析，发现由肿瘤所致的占62.5%，其中良恶性各一半，但是，在结肠型肠套叠中由恶性肿瘤所致的占多数，约为48%，而由良性肿瘤诱发的约占21%，而在小肠型肠套叠中只有17%为恶性肿瘤所诱发的，40%是由良性肿瘤所诱发。相关国内报道也对国内成人肠套叠患者进行整理分析，由肿瘤诱发的约占76.5%，且原发于小肠者多于结肠者。Roper[2]对410例成人肠套叠患者进行了研究分析，发现原发于小肠者占55%。国外相关文献[3]指出在肠道良性肿瘤中，以腺瘤最为多见，其次即为平滑肌瘤和纤维脂肪瘤。在诊断中也应注意相互鉴别。 肠道纤维脂肪瘤是一种良性肿瘤,由纤维细胞和其他组织成分构成。肠道纤维脂肪瘤起病多隐匿,生长较慢,出现消化道出血较少,且肿瘤一般不大,因此腹部肿块也少见,急性发作者甚少。多数病人最初无症状或无特异性,诊断常被延误。 肠道纤维脂肪瘤声像图没有发生肠套叠肠梗阻时,超声对其的检出有一定困难,当肠道肿瘤发生继发性肠套叠肠梗阻和腹部包块时,超声有一定的特异性,声像图表现为小肠短轴呈低回声与中等回声交替的“同心圆”征、“靶环”征及“假肾”征的特异性表现[4],纵横面可见多层管壁管状结构,肠道套管状;病变近端可见肠黏膜水肿的低回声肠壁增厚;肠梗阻以上部位肠腔扩张,管腔内径增大,可见肠内容物在肠管内来回打旋。常规应做下腹部扫查,了解盆腔有无异常积液,对诊断该疾病有一定的价值。(图7) 图7 肠道腺瘤是肠道常见的良性肿瘤,多好发于十二指肠和回肠,空肠较少见。呈息肉样生长,带蒂,故又称肠息肉。可发生于任何年龄。临床常表现为阵发性腹痛、呕吐、血便等。无症状时体检常无明显阳性体征。贫血、肠套叠是肠道腺瘤常见并发症, 亦是就诊的主要原因,部分病例可发生肠穿孔。小肠腺瘤的诊断较为困难,临床误诊率高达70%以上,主要依靠临床表现和X线检查。超声诊断肠道肿瘤困难,有时可见肿块或见环靶征象。并发肠套叠时,横断面出现“同心圆征”,纵断面出现“假肾征”或肠壁叠加呈“洋葱皮样”。有时可见位于套叠扩张肠管中的肿块[5]。彩色多普勒显示早期套叠肠壁血流丰富,晚期可因坏疽而血流信号消失。肠道腺瘤应注意与其它良性肿瘤及肠道恶性肿瘤相鉴别。因肠道腺瘤有较高的癌变率,且可并发肠套叠、出血和穿孔,故一般主张手术治疗。（图8）
图9 总结： 由于肠道气体影响，常规超声检查在胃肠道疾病，尤其是占位性病变的诊断及鉴别诊断具有一定的局限性，相对比较困难。相关文献[7-8]指出在胃肠道占位性病变超声诊断急鉴别诊断时，应注意应用彩色多普勒血流检测及其他特殊检查手段，比如，通过深呼吸及加压扫查来观察肠管运动情况，饮水或灌肠，以及超声造影。积极结合临床表现，也可帮助我们做出准确诊断。 在发现成人肠套叠时，我们一定要注意，大多数均由肠道肿瘤所致，因此提醒超声医师在诊断成人肠套叠时一定要仔细扫查套叠区内部及周边，是否存在其他病灶，以更准确地反映病情，为临床提供更多信息，为下一步的治疗提供有力支撑。 参考文献： [1] Felix EL,Chohen [2] Roper A.Intussusception in adults.SGO,1956,103(3):267. [3]周永昌,郭万学.胃、小肠脂肪类肿瘤的超声表现.北京:科学技术 文献出版社,2002:1043- 1057. [4]曹海根,王金锐.小肠肿瘤的声像图表现.北京:人民卫生出版社,2003:412- [5] 罗志群,方思华,隋秀芳. 成人小肠腺瘤致肠套叠超声表现1例[J]. [6] 姚力峰,顾成章. B超诊断小肠平滑肌瘤伴出血扭转1例[J]. 临床超声医学杂志,1996,03:143. [7] Wolfgang K,stefan S,Christoph M,et al,Contrast-enhanced wideband harmonic imaging ultrasound(SonoVue);A new technique for quantifying bowel wall vascularity in Crohn's [8]tialMM,Wan YL,Ng SH,et al,Sonograph ic features of an all bow elintussusception in pediatric patients A cad Emerg Med,2001,8(4):368-373 |
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