液体疗法和急性肾损伤

　　静脉液体疗法增加血管内容量、维持水化状态是重症监护室(ICU)的常用干预措施之一。全球范围内，生理盐水是最常用的液体，然而有研究表明在危重症患者中使用生理盐水可能与急性肾损伤发生和死亡率增加有关。在2016年美国肾脏病年会（ASN）上，来自美国休斯顿肾病咨询中心的JuanCarlos Ayus教授结合其相关基础、临床研究，就此类患者的液体选择，与急性肾损伤的关系作了系统的阐述。

　　研究表明，0.9%生理盐水和平衡盐溶液在败血症合并急性肾损伤小鼠模型中的效果比较，结果显示0.9%生理盐水可引起酸中毒，并导致血清IL-6等炎症因子增加、血清胱抑素、NGAL等急性肾损伤指标升高，组织学改变亦提示急性肾损伤加重；平衡盐溶液组30小时内生存率优于生理盐水组。

　　杜克大学Shaw AD 等2012年在JAMA杂志发表了一项观察性临床研究，该研究基于近600家美国医院及健康中心来源的临床数据库，比较了开放性腹部外科手术患者术中和术后使用Plasma-Lyte(926例患者)与0.9%生理盐水(30994例患者)，主要研究终点为主要并发症的发生，次要终点包括轻度并发症及酸中毒相关损伤，观察AKI发生风险和肾脏替代治疗情况。研究结果表明，生理盐水组患者院内死亡率为5.6%而Plasma-Lyte组患者为2.9%(P<0.001)。生理盐水组患者主要并发症发生率为33.7%，Plasma-Lyte组患者为23%(P<0.001)。 生理盐水组患者术后感染、肾功能衰竭需行透析、输血、电解质紊乱、酸中毒、发生率较Plasma-Lyte组更高。在3：1倾向性配对患者中数据表明，Plasma-Lyte的使用与更低的并发症发生风险相关。静脉输注生理盐水治疗可引起高氯血症性酸中毒，肾血管收缩，肾血流下降及肾脏组织灌注不足等不良事件。术后并发症增多，死亡率升高及发生急性肾损伤需要肾脏替代治疗的风险增高。该项回顾性研究表明，平衡盐溶液相较于生理盐水，可降低AKI风险及死亡率。

　　随后，新西兰研究中心Young P等对0.9%生理盐水较平衡盐溶液与AKI的关系进行了前瞻随机研究，以进一步探讨0.9%生理盐水与平衡盐溶液相比，其导致AKI的风险是否增加？他们2015年在JAMA杂志详尽报道了该试验，即SPLIT研究，研究中对2014年4月-2014年10月新西兰四家ICU中心开展了随机、双盲、双交叉临床试验。主要研究终点为AKI的发生，次要终点为肾脏替代治疗的发生及院内死亡率。

　　平衡盐溶液1067例患者中，102例(9.6%)在随后90天内发生AKI，生理盐水组1025例患者中94例(9.2%)发生AKI(P=0.77)。平衡盐溶液组患者行肾脏替代治疗比率为3.3%，而生理盐水组为3.4%(P=0.91)。两组患者院内死亡率分别为7.6%及8.6%(P=0.40)。对于术后接受液体治疗的ICU患者，平衡盐溶液的使用较生理盐水并不能降低AKI的发生风险，该发现与Shaw AD等回顾性性研究提示的平衡盐溶液较生理盐水可降低危重症患者AKI风险和死亡率似不相符。因此，仍需进一步进行更多样本数的随机对照多中心研究，对不同患者，如是否存在CKD基础疾病、并发AKI可能的风险系数等进行亚组或分层分析，以评估大量快速静脉输液治疗的患者等高危人群中评估液体的安全性和有效性。

　　JuanCarlos Ayus教授指出，目前对于临床医生液体选择，建议：对于存在碱中毒、头部损伤、脑水肿的病人，宜选择生理盐水；而对于有败血症、CKD及需要输入大量液体的患者，应考虑选择平衡晶体液输注。

　　静脉液体疗法是临床上常用的治疗手段，给患者带来收益同时应考虑其潜在风险，由于重症监护液体治疗的特殊性和复杂性，液体治疗和AKI的发生密切相关，应该引起临床医生的足够重视。

　　撰稿：中南大学湘雅二医院肾内科 中南大学肾脏病研究所  肖力  张帆