急性肾损伤的液体管理策略

急性肾损伤 (acute kidney injury， AKI) 是一种严重危及生命的临床综合征，以肾功能短时间内急速恶化为特点，常见于脓毒症、低血容量、肾毒性药物的应用、重大创伤及手术等多种情况。近年来，随着诊断技术的不断提高， AKI 的发病率也呈持续上升趋势。Luo 等根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（ Kidney Disease: Improving Global Outcome， KDIGO）发布的诊断标准，总结了北京市 30 家医院 3 107 例危重病患者的临床资料显示，北京地区 AKI 的发病率为 51%。据估计，全球每年约有 170 万人死于 AKI。

AKI 属于可逆性疾病，早期诊断及合理治疗可有效避免该病发展为实质性肾衰竭或终末期肾病。AKI 也是异质性疾病，因此，确定一种对所有病因都有效的单一疗法是不现实的。且目前尚无针对性的靶向药物。AKI 的治疗原则主要包括 ：积极控制原发病，祛除可逆性因素，优化液体管理，肾脏替代治疗（ renal repalcement therapay， RRT），营养支持及对症治疗。这其中，液体管理可视为 AKI治疗的“基石”，制定合理的液体管理策略对降低
病死率和改善预后至关重要。据此，本文将结合近年来的相关研究进展，就临床实践中 AKI 液体管理涉及的主要方面进行概述。

1 AKI 液体治疗的指征

脓毒症和低血容量是诱发 AKI 的两个最常见的原因，其病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起肾小管坏死和细胞损伤。及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量，维持肾脏灌注压，避免缺血损伤。传统观点认为，低血压和少尿是 AKI 患者开始液体复苏最常见的指征，但尚无确定性研究。近年来多项基础实验表明，微循环功能障碍才是 AKI 发病机制的关键，血压并不能完全反映组织灌注情况 。

少尿是 AKI 的主要诊断标准之一，在复苏早期，常提示低血容量及组织低灌注，但有些 AKI 患者并没有明显的少尿期 ；而液体复苏后期的少尿，则可能提示 AKI 加重。比如在脓毒症 AKI 患者中，早期肾血流量是正常甚至增加的，液体复苏可能并不会使尿量增多，反而还可导致液体过负荷，肾脏水肿和缺血，加剧 AKI 的恶化。因此，在目前临床工作中，除了绝对的低血容量之外，有关 AKI液体治疗的其他指征尚不明确。

2 液体类型的选择

目前，人工胶体已被证明具有肾毒性，羟乙基淀粉和明胶均可增加 AKI 风险、 RRT 的使用以及AKI 患者的病死率。人血白蛋白是一种天然胶体，具有良好的血管内容量扩张作用。国外 SAFE 研究和 ALBIOS 研究 发现，应用 4% 和 20% 的白蛋白进行液体复苏，相比于晶体液，效果并无差别，也未增加 AKI 的发生率和 RRT 的需求，而且输注的液体更少。虽然白蛋白在AKI 患者中被认为是安全的，但是更多的有益作用尚未确定，且因其价格昂贵、可能导致过敏反应等问题，目前更推荐用于冠状动脉旁路移植术前和肝肾综合征的患者，可降低 AKI的发生率和病死率 。也有学者认为，使用胶体复苏的关键是最佳给药时间 。但无论如何，目前还没有数据支持常规使用胶体进行液体复苏。鉴于和晶体液相比没有更多优势，且使用有风险，所以胶体在 AKI 的治疗中作用甚微。KDIGO指南目前提倡使用晶体液而不是胶体（白蛋白或羟乙基淀粉）作为对 AKI 或 AKI 风险（无出血性休克）患者血管容积扩张的初步管理（ 2b 级证据），但并没有为选择何种晶体液提供指导 。

尽管生理盐水仍然是最常用的复苏液，但最近的研究表明，生理盐水所含氯离子浓度过高，大量输注不仅会引起高氯性代谢性酸中毒，还会促使肾血管收缩，减少肾脏血流灌注，从而导致肾小球滤过率降低，增加肾损伤的风险。在 SMART 试验中，研究者对比了生理盐水和平衡盐溶液的安全性，结果显示，两组患者的住院天数差异无统计学意义，平衡盐溶液组严重肾脏不良事件发生率更低。随后， Self等发表的一篇 Meta 分析也表明，在患者病死率、肾损伤分级进展、尿量及 RRT 需求等方面，用平衡盐溶液进行液体复苏效果优于生理盐水，这其中又以 Plasma-Lyte® 为代表的醋酸盐平衡液可能最具优势，但尚需大规模临床随机对照试验确认。

综上，当需要进行液体治疗时，等渗晶体液和平衡盐溶液应是AKI或AKI风险患者的首选药物。但也必须强调的是，在具有复杂临床情况的异质性AKI 患者中，应考虑个体化液体种类选择。

3 AKI 患者液体容量及反应性评估

AKI 患者需要补多少液体才合适 , 目前研究并没有给出准确的结论。能使用最少的补液量维持有效肾脏灌注和供氧，是 AKI 液体治疗最理想的目标。CLASSIC 研究显示，相比标准组，采用限制性液体复苏组的脓毒症患者，其 AKI 的发病率更低，而追加补液并不能增加尿量。由于 AKI 患者的异质性，补液总量应视患者的具体状况而定，相应调整液体输注剂量和速率，同时需要定期评估液体反应性和监测血流动力学，避免出现液体过负荷。

AKI 危重患者容量管理的基础是维持有效的循环血量和组织氧合，同时避免间质和组织水肿，因此，应在容量过负荷前密切监测其反应性。传统的容量状态和液体反应性评估主要依赖于静态心脏充盈压，如中心静脉压（ central venous pressure，CVP）、平均动脉压（ mean arterial pressure， MAP）和 肺 动 脉 楔 压（ pulmonary artery wedge pressure，PAWP）等。然而，临床研究已表明，使用 CVP、MAP 和 PAWP 指导液体管理具有很低的预测价值。由于传统静态指标与容积反应性之间的相关性微弱，在 AKI 危重患者中，需要更好的动态参数来区分液体治疗有无反应性。

常见的有创技术主要为动态血流动力学相关指标，又以每搏量（ stroke volume， SV）和脉搏压变异度（ pulse pressure variability， PPV）应用最为广泛。随着补液的进行，如果 SV 或 PPV 增加5%~15%，则表明心功能位于 Frank-Starling 曲线的上升部分，认为患者具有液体反应性。

近年来，应用无创技术评估液体的反应性越来越受到临床推崇。其中，被动抬腿试验是一种可逆的动作，通过将下肢的静脉血转移到心室来模拟快速容积扩增，该方法简单，且避免了出现液体过负荷，已经被证实是液体反应的可靠指标。呼气末阻塞（ end-expiratory occlusion， EEO）试验是一项基于心肺相互作用原理，通过在呼气末短暂中断通气来增加静脉回流和心输出量来完成的，可以预测通气患者的液体反应性，并且对心律失常或急性呼吸窘迫综合征患者也较可靠。生物电阻抗人体成分分析是另一种无创的液体评估方法，它可提供对全身、细胞外和细胞内水分的估计情况，可对液体过负荷进行量化。此外，超声心动图也可以通过无创测量下腔静脉和上腔静脉直径动态变化，准确评估自主呼吸和机械通气患者的液体反应性。

鉴于目前并无液体反应性最佳评估方法，因此，使用多种临床评估方法并重复测量可提高准确度。对于非容积反应性的 AKI 患者，应谨慎使用静脉补液。在大量液体复苏后，即使患者仍保持容积反应性，也应考虑使用血管活性药物支持，以避免液体平衡明显阳性。

4 AKI 患者液体过负荷的处理

液体治疗对 AKI 患者来说是一把“双刃剑”，早期及时充分的液体复苏能够补充血容量，保证肾灌注，减少肾损伤的发生 ；但是液体过负荷也会加重肾脏负担，导致 AKI 的发生或恶化，并且和病死率增加密切相关 。鉴于以上严重后果，除执行严格的液体管理策略外，一旦患者发生液体过负荷，需采取有效的干预措施，避免肾损伤进一步加剧。髓袢利尿剂（如呋塞米）理论上可通过抑制Na /K /2Cl- 共转运体泵的协同转运，降低缺氧肾髓质的代谢需求来减轻缺血性肾小管损伤。在容量过负荷的情况下，应用利尿剂似乎是合理的，而且通常 AKI 患者需要更高的剂量。但多项随机对照试验的数据表明，给需要进行 RRT 的 AKI 患者使用利尿剂，并未改善其肾功能，而且会增加死亡风险；应用利尿剂以及利尿剂的剂量与 AKI 的进展相关，尤其是患者已经存在肾功能障碍时，并不推荐使用。目前 KDIGO 指南建议，仅在严重液体过负荷时才应用利尿剂，且并不能预防 AKI 的发生 。

对渐进型和严重 AKI 患者来说， RRT 可谓是治疗的“杀手锏”。虽然目前在最佳起始和终止时间方面仍没有达成共识，但液体过负荷是启动RRT 的合理理由，尤其合并有严重电解质紊乱、代谢性酸中毒、肺水肿等情况 。也有回顾性研究显示，早期 RRT 的实施可作为初始液体复苏和优化液体管理的方案之一，有助于防止液体过负荷，但尚无大样本临床研究证据支持。

RRT 的治疗剂量和模式选择，应根据患者的状态进行动态调整。目前，连续性肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy， CRRT） 已逐渐成为治疗 AKI 患者的主要模式。其通过改变溶质含量、给药部位及保持管路的完整性和通畅性，精确控制液体的滤过和输注量，有助于纠正患者血浆成分异常和保持体液平衡。在清除液体的过程中，临床医师应确定患者液体过负荷的整体水平，并且在超滤时注意血流动力学相对稳定，同时需密切观察患者对液体清除的反应。

5 结语

AKI 是一个复杂的疾病过程，其高发病率和不良预后日益引起人们重视。液体管理在 AKI 的救治中发挥着重要作用，但目前对于最佳的液体治疗方案尚无统一意见。2016年的急性透析质量倡议（ AcuteDialysis Quality Initiative， ADQI）国际共识将精准CRRT 作为主题，同样，在 AKI 患者的液体治疗方面，也需要根据患者的个体差异，采取个体化的液体管理策略 ，遵循精准医疗时代下的优化治疗原则，以达到改善患者预后的最终目标。