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IgA肾病（IgA
nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。在亚太地区（中国、日本、东南亚和澳大利严等）和西欧地区（法国、意大利、西班牙等）该病分别占原发性肾小球病的20%—40%和10%—20%IgA肾病患者进入尿毒症，在欧洲和澳洲，慢性透析和肾移植患者IgA肾病各占7%和20%。
【发病机制】不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实，IgA肾病患者血清中IgA1较正常人显著增高。肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物（IgAIC）或多聚IgA均为IgA1，相似于血清型IgA，提示为骨髓原性IgA。此外，近年的研究还发现IgA肾病患者血清中IgA1的绞链区糖基化缺乏，这种结构异常的IgA1不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与搞结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1结合蛋白或受体有高度亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。
病变严重和新月体形成的IgA肾病，肾小球内可有较多淋巴细胞、单核—巨噬细胞浸润。IgA特异性T辅助细胞增加和T抑制细胞减少，导致B细胞IgA分泌增加。上述提示细胞免疫在IgA肾病发病机制中具有一定作用。
【病理】
主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，病变程度可轻重不一。此外，可呈现轻微性肾小球病变、局灶性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。
免疫荧光以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，部分（40%）可有备介素沉积，一般无Ciq、C4沉积。也可有IgG、LgM相似于IgA的分布，但强度较弱，单独IgA沉积者约占15%。
电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈大团块样，具有重要辅助诊断价值
【临床表现】 可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。
好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染（24-72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作时可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等，尿痛有时很显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然适等，尿痛有时很显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60%-70%。
10%-15%患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合征的表现。
国内报道IgA肾病呈现现肾病综合征者较国外明显高，约为10%∽20%。治疗反应及预后与病理改变程度有关。
少数IgA肾病患者（＜10%）可合并急性肾衰竭（ARF），其中多数患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示急性肾小管坏死、广泛的红细胞管型和部分的小新月体形成（50%肾小球），上述患者ARF多为可逆；少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。
IgA肾病早期高血压并不常见（＜5%∽10%），随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁的IgA肾病患者高血压发生率为30%∽40%。少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。
十年内有10%∽20% IgA肾病患者发展为慢性肾衷竭（CRF），也可粗略估计从IgA肾病诊断确立后每年约有1%∽2%患者发展CRF。 【实验室检查】
尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。多次查血IgA，升高者可达30%∽50%。
【诊断】
本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病后方可成立。
【鉴别诊断】
一、链球菌感染后急性肾小球肾炎
应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查（如血IgA、C3、ASO）可资区别。
二、薄基底膜肾病 常为持续性镜下血尿，常有了阳性血尿家族史，肾免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。
三、继发性IgA沉积为主的肾小球病
（一）过敏性紫癜肾炎 肾病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤癜、关节肿痛、腹痛和黑粪等，可鉴别。
（二）慢性酒精性肝硬化
50%∽90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾受累的临床表现。与IgA肾病的鉴别主要依据肝硬化存在。
【治疗与预后】 IgA肾病是肾免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球病，其治疗则应根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。
一、单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿（＜lg/d）
一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定的情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。
二、大量蛋白尿或肾病综合征
病理改变轻微者（如轻微性肾小球病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎等），糖皮质激素和细胞毒药物可获得疗效。如病理变化重者则常无效。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衷竭，预后较差。
三、急进性肾小球肾炎
肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体肾小球肾炎，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进生肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗（甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等），若患者已达到透析指征（详见本篇第十章），应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。
四、慢性肾小球肾炎
可参照一般慢性肾炎治疗原则，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有较好地控制血压和延缓肾功能恶化的作用，并且有减少尿蛋白的作用。但血肌酐大于350μmol/L时，一般不主张再应用ACEL。近年的部分研究显示，高剂量富含长链ω—3多聚不饱合脂肪酸的鱼油，服用6个月~2年有较好的延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多的研究进一步验证。
最新循证医学证据表明，糖皮质激素对于尿蛋白大于lg/d肾功能正常的患者具有降低尿蛋白及防止肾功能恶化的作用；对于肾功能不全血肌肝＜240μmol/L的患者，糖皮质激素与细胞毒药物联合应用可以明显地延缓肾功能恶化。总之目前研究结果显示，对于表现为慢性肾炎的IgA肾病，治疗似应更加积极。这一观点有待更多的研究证实。
[作者：北京大学第一医院 章友康]
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