我对阴火的理解和诊治（在全国中医经典临床论坛上的交流稿）一、火热之邪的基本分类 人体火热之邪，以产生途径而言，有外感和内生之异；以虚实论之，则有实火和虚火之分。实者，亢盛所致也（如外感所致或脏腑亢旺生发者），虚者，因虚而生矣。 另外，尚有“阴火”之谓（这是我们今晚交流的重点）。 二、中焦阴火的实质和形成 阴火之说，从个人可考的角度言，始源于东垣之学。《脾胃论》言：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。”“阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身。”可见，东垣之阴火，是基于脾胃气虚下陷或阳虚不治这个病理之上。那为什么气虚下陷或阳虚不治就有阴火上冲呢？阴火是怎么形成的呢？东垣没有具体解释。因东垣又说：“阴火也，起于下焦。”故有人认为，阴火就是因中气下陷而下焦相火乘虚上冲者。这个则有推敲的必要，按说，中气下陷，土不制水，而乘虚上冲者，更应该是下焦水气，而非火气矣。 我个人认为，所谓阴火，就是气虚或阳虚所导致的“火热”之证；第一，它是内生而非外感，第二，它是虚火而非实热；而东垣所谓阴火，乃中焦土气虚亏不支而“塌陷”于下焦水中（犹地表土气内陷于地下水中），于水中困遏不畅，郁化为火，继而炎上发外，因见身热而烦等症。 三、中焦阴火的诊治 可见，这个阴火，其实质乃中气虚陷并郁化而生，故既是虚火之类，又为郁火之属。东垣说它“燎于周身”，其意就是火烧火燎，烧得厉害，但临床多表现为自感低热绵绵，或手心发热，或口疮慢痛，困倦乏力，气短心烦，或食欲不振，舌淡或淡红，苔多浮黄或泛黄，脉多浮大小洪。 此阴火之证，我名之曰中焦阴火证。中焦阴火证多缘于形、神两方面的原因。从形体上而言，疲劳过度是形成阴火的一个重要因素。疲劳首伤脾气，脾气主升，受到伤损则气虚不支，不升反而下陷，郁而化火，故有言越累越上火；从精神层面而言，思虑伤脾，则脾气陷郁而阴火亦由生焉。 中焦阴火，治宜益气升阳，亦即甘温除热之法，主治之方，医所周知，就是补中益气汤了。至于其发挥功效的机理，相信大家心知肚明，这里不再赘述；但有一点心得，有必要和大家分享，就是当归于此方中的作用问题，当归于此处除养营血以防温散伤阴外，还有一个重要作用就是引药力入于阴水之中，以利提托而升发中气矣。《本经疏证》云当归“故其为用，一言以蔽之曰，治阳气踬（zhì，被东西绊倒）于血分尽之矣”，其意就是，当归主治阳气陷于血分之证，可谓一言中的。 但是思虑伤脾引发之阴火，除过上述阴火之状外，尚有眠差不寐、躁烦不乐等症，则补中益气汤有所不宜，我个人常以归脾汤加柴胡8克、升麻5克治疗，效果不错； 如久病而近虚劳之证，见体瘦乏力、手足烦热、纳呆腹痛、口干咽燥而不欲饮、溲黄便溏或干，舌瘦干少苔，脉浮大然按之虚细无力者，则宜黄芪建中汤加葛根治疗。黄芪建中汤是经方中治疗虚劳阴火而病位主在中焦的良方，黄芪用炙更好，补气升阳，如加葛根，则全方益中气、生津液、升清阳之效果尤佳； 如中焦阴火尚兼湿邪为病，兼见身重困乏、苔腻脘闷、纳呆泛恶等症者，则宜东垣的另一张名方升阳益胃汤来治疗。升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、半夏、陈皮、柴胡、防风、羌活、独活、茯苓、泽泻、白芍、黄连、炙草组成。从方构来看，其中黄芪四君子补中益气；半夏、陈皮化痰燥湿，茯苓、泽泻淡渗利湿泄浊；柴胡、防风、羌活、独活四风药既能以风胜湿，又可升阳提气。以风药用于升阳益胃，乃李氏经得住考验的最具亮点的学术特色之一。方中一味白芍乃阳药队伍中一阴药，养阴和血；一味黄连乃温补辛散药队中一苦寒，清凉泄降。二药既防阳药伤阴、辛温生燥、药邪格拒，又可作为补气升阳之“支点”，也就是引使之功，使方之“主力”发挥更大功效。此二味当此方最为妙处佳构。此方补中上升下渗，而补中有散，发中有收，对立统一，动态平衡，效果显著，不愧是传世名方。 升阳益胃汤于临床用于脾胃气虚、风湿蕴滞、中土不运以及气陷阴火之证，其效果自不待言，而用以治疗中气虚陷不运、湿浊阻遏下注导致脏器脱垂如胃下垂、脱肛等，亦为屡验不爽。 另外，东垣尚有一张著名方子就是升阳散火汤，此方由柴胡、葛根、升麻、羌胡、独活、防风、人参、白芍、生草、炙草、生姜、大枣组成。此方主治寒湿郁遏脾胃之阳、郁而化火之证亦即脾胃郁火而无气虚下陷者较佳，而于中焦阴火略有不宜。 四、下焦阴火的实质、形成和诊治 既然阴火就是气虚或阳虚所导致的“火热”之证，那么，在这个意义引申开来，则阴火之证不仅限于中焦，下焦亦有之矣。 下焦异常之火一般有三种情况：一者乃肝肾阴虚致相火亢旺，此即常言阴虚火旺之证，亦即所谓“水浅不藏龙”也（可用傅青主引火汤：熟地、天冬、麦冬、五味子、巴戟天、茯苓治疗）；二者乃真阴脱于下而孤阳飞于上，此实脱阳上越之危象耳。此二者一是阴亏相旺，一为阴竭阳脱，皆非阴火之属也； 三者乃阳虚水寒于下、坎窟（水宅）不温、相火不安而浮游于外，此即所谓“水寒不藏龙”也，也就是下焦阴火之证，证见畏寒怕冷，腰下或膝下至足冰冷，但常有“上火”之状，如咽痛不已、口疮绵绵等，多舌淡苔白，脉多寸浮大而尺沉紧； 进一步发展如阴盛于下而格阳于上或格阳于外，则为戴阳或格阳之火，多表现为手足厥冷，但自觉体表潮热而面色赤嫩，或下利，或腹痛，或咽痛口疮，舌淡苔水滑或有浮黄，脉微或沉紧，或浮大而沉取虚微。此俗言真寒假热之类者，皆下焦阴火之属矣。此证如至脉微欲绝，则是阴阳脱离之危象矣。 下焦阴火之证，治宜温阳降潜之法，方向上正好和中焦阴火之治相反。用方，重证必得仲师通脉四逆汤或白通加猪胆汁汤方能力挽狂澜。于此，余临床运用经验不多；而较轻之证，临床多见，多用郑钦安潜阳丹（附子、龟板、砂仁、甘草）加味治疗，余常加肉桂6克、怀牛膝12克、五味子12克，以加强温肾纳阳、引火归元之功，效果比较稳健。这个方义，大家都是知道的，这里需要说明一下砂仁的功效，就是温肾纳气、封固肾元也。 阴火之治疗，方药中加入引使反佐之类药物，如补中益气汤中的当归、升阳益胃汤中的白芍黄连、潜阳丹中的龟板，还有上述经方中的葱白、猪胆汁等，可直接关系到效果的好坏快慢，显得尤为重要，不可或缺矣。这点必须引起足够的重视。 五、案例 中焦阴火之证，大家耳熟能详，下面就举一例余近期所治下焦阴火案。 王某，女，42岁。浑身觉热以脚手心烧为甚，并于下午和晚间加重，但双大腿前面感觉冰凉，如此者已两月多。自服六味地黄丸和知柏地黄丸多瓶无效。食可，喜热饮，二便可，舌淡略胖大，苔白腻滑，左脉略弦紧缓，右脉略弦涩缓。 辨析此证病理机转，大腿冰凉以及舌脉之象，则显为下焦阴寒水饮之候，而浑身觉热以脚手心烧为甚者，则显为相火出游之象；下午和晚间加重者，并非阴虚，乃阴寒更甚而格阳尤重之状矣。总之，乃下焦阴火之证。 治宜温阳化饮、潜纳相火之法，以潜阳丹加味治疗，药物：制附片6g、炙龟板6g、砂仁6g、肉桂6g、茯苓18g、泽泻12g、五味子12g、怀牛膝12g、炙草5g,水煎服。 患者服5剂后，自诉全身觉热、大腿冰凉基本消除，唯手心尚有发烧，左脉略弦紧，缓象消失，右脉转滑，舌象变化不大，唯水滑苔消失。继以原方五剂予服。患者三诊时已无不适感觉。 这个病案除充分体现下焦阴火之诊治外，还说明一个问题，就是温阳并非一定需要大剂附子，如处方结构、剂量搭配恰到好处的话，一样可以起到温阳的效果，而这个效果主要是通过化气通阳的途径来达到的。 |
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