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2. 3亡阴脱液 临床表现: 形体消瘦, 皮肤干皱, 唇焦舌痿, 目陷睛迷, 齿燥色如枯骨, 齿上积垢, 或呃逆声微, 两颧红赤,手足蠕动,甚或, 心中大动, 甚则心中痛,神昏嗜睡, 四肢厥逆, 大便秘结, 小便短赤, 甚或点滴不出, 舌质绛无苔, 脉细促或微细欲绝。 病机分析: 本证是温热邪气耗伤肝血肾经,导致真阴大亏, 周身津枯液涸, 而成亡阴脱液之危重证候。津枯液涸, 肌肤失于濡养, 故形体消瘦, 皮肤干皱, 唇焦舌痿。肝开窍于目, 肾精上注瞳仁, 肝血肾精大亏, 目失滋荣, 故目眶塌陷, 目睛迷离, 甚则瞳孔散大。肾主骨生髓, 齿为骨之余, 肾精不能滋养于齿, 故齿燥而色如枯骨。津液枯竭, 胃气败绝而失其降浊之功, 浊气上熏, 则齿垢积聚。胃气败绝, 虚气上逆, 则呃逆声微。齿枯积垢与呃逆声微,是先后天俱已败绝之象,临床不可等闲视之。真阴大亏,孤阳无制而上浮,则两颧红赤。肝阴亏则筋失濡养而拘急,遂呈水不涵木,虚风内动之象, 轻则手足蠕动, 甚则。因其为虚证, 抽搐徐缓而无力,与热极生风之实证抽搐频繁有力者表现不同,临床应注意鉴别。津枯液涸, 阴血亏损, 心阴与心气俱虚, 心失所养而拘急挛缩, 故心中大动, 甚则心中痛; 神失所养, 则神昏嗜睡。亡阴脱液, 经脉枯涸, 血涩气滞,脉气不畅,阴阳气不相顺接,阳气不达于四末,故四肢厥逆。津枯液涸, 大肠干燥, 则大便秘结; 小便乏源, 故短赤甚或点滴不出。舌质绛无苔, 乃津枯而血稠之兆。脉细促, 即细数而结代。细主阴亏,数主内热,结代则为亡阴脱液, 津枯血稠,血行艰涩, 时行时止之征。脉微细欲绝, 则是血液枯竭, 脉中空虚之象。因本证乃津枯液涸, 周身阴液尽失之危候, 故名“亡阴脱液”。 治法: 滋阴养血, 潜阳熄风。 方药: 《温病条辨》 二甲复脉汤 即于加减复脉汤内加生牡蛎15g、生鳖甲24g。 三甲复脉汤 即于二甲复脉汤内加生龟板30g。 大定风珠 生白芍18g阿胶9g生龟板12g干地黄18g麻仁6g五味子6g生牡蛎12g麦冬(连心) 18g炙甘草12g鸡子黄(生) 2枚鳖甲(生) 12g 喘加人参, 自汗者加龙骨、人参、小麦, 悸者加茯神、人参、小麦。 方解: 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方, 均以加减复脉汤为祖方(基本方) 加味组成, 故《温病条辨》统称为“复脉辈”。此三方皆有滋阴养血, 生津增液, 潜阳熄风之功。但因其药味多寡不同,其主治证亦有轻重之别。 若亡阴脱液之证尚轻,初见虚风内动之象,仅手指略有蠕动, 宜用二甲复脉汤。以加减复脉汤诸药复其阴, 用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热, 重镇潜阳, 以熄虚风。 若又见心中大动,甚则心中痛,则宜用三甲复脉汤。于二甲复脉汤中再加质地沉重的甲壳药生龟板,以增其滋阴潜阳之力, 并增镇心安神之功。 若手足竟至, 病情危重, 则宜用大定风珠救治。其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子有酸敛之功, 敛阴留阳, 以防其脱。鸡子黄补脾以交通心肾, 并增其滋阴熄风之力。若兼见虚喘息微, 是肺气将绝之兆,急加人参益气补肺,以固其本。若兼见自汗,是气虚不能敛津, 将成阴阳俱亡之势, 加龙骨、人参、浮小麦以补气敛汗固脱。若心中大动, 心悸甚重者, 是心阴与心气俱大伤之兆, 加茯神、人参、浮小麦以补气养心安神。大定风珠中有麦冬、五味子, 再加人参即成生脉散, 合二方于一剂之中,兼俱滋阴养血, 潜阳熄风与补气生津,敛阴固脱之功,是挽回阴阳俱亡的急救之方。 二甲复脉汤与三甲复脉汤均包含于大定风珠之中。吴鞠通为什么不以大定风珠一方统之,却锱铢必较地仅在一、二味药的取舍之间而制定出三方呢?这一方面固然是出于病情轻重缓急之需, 更主要的是由方中药物的特性所决定的。阿胶、鳖甲、龟板、鸡子黄等药物, 均为“血肉有情之品” , 其填阴塞隙, 滋补之功自非植物药可比,但却难免腥浊浓腻之弊。正如王孟英所云: “定风珠一派腥浊浓腻,无病人胃弱者亦难下咽,如果厥、哕、欲脱而进此药, 是速其危矣。” 王氏指出方中药物多“腥浊浓腻” , 胃难受纳, 确属平正之论, 但就此而全盘否定其方,又不免有失公允。因为似此亡阴脱液之重证,除用血肉有情之品填补真阴之外,并无它法可施。吴氏于书中虽未明确指出此类药物浊腻难于受纳之弊, 但亦并非无见于此。因而, 在不得不用的情况下, 严密审视病情变化, 针对症状多寡, 不仅认真斟酌药味之加减, 而且仔细掂量其剂量之轻重, 仅以一、二味药之差而立三方。从剂量上看,二甲复脉汤中生鳖甲用24g; 三甲复脉汤中加生龟板30g; 大定风珠中加生鸡子黄2枚, 而生鳖甲、生龟板均减为12g , 是既取其药物之功用, 又防其量大浊腻之弊端。由此可以看出, 吴氏的组方原则是: 能减少浊腻之药味, 则尽量减味; 不得不增加药味, 则减其用量。如此谨慎施为, 可谓用心良苦。 2. 4邪伏阴分 临床表现: 夜热早凉, 热退无汗, 能食形瘦, 精神倦怠, 舌质红少苔, 脉细略数。 病机分析: 本证乃温热病血分证后期,邪热大多已解,而阴液未复,余邪未净, 深伏阴分之候。夜热早凉,是指夜间低热, 清晨即退, 昼日不发热。这是因为, 人体卫阳之气昼行于表, 夜入于里, 阴分本有伏热, 阳入于里则阴不制阳,故入夜则身热。清晨则卫阳之气由里出表, 故热退身凉。因邪不在表, 其身热虽退, 而邪热仍伏阴分, 不从表解, 故热退无汗。邪在阴分而不在脾胃, 故饮食能进。但邪热内伏, 水谷精微被其所耗, 不能充养肌肤, 故虽能食而形体消瘦。正气不充, 功能低下, 故精神倦怠。舌质红少苔, 脉细略数, 均为余热内伏, 阴液被耗之象。本证热邪虽不重, 但深伏阴分, 消耗阴液, 损伤正气, 往往缠绵难解。 治法: 养阴透热。 方药: 青蒿鳖甲汤《温病条辨》。 青蒿6g鳖甲15g细生地12g知母6g丹皮9g 方解: 吴鞠通论本证之治云: “邪气深伏阴分, 混处气血之中, 不能纯用养阴; 又非壮火, 更不得任用苦燥。” 此论指出: 余热深伏阴分, 纯用养阴, 则滋腻而恋邪; 本自阴伤未复, 若纯用苦寒, 则又有化燥伤阴之弊。故其治疗, 必养阴与透热并施。方中鳖甲咸寒, 养阴清热。青蒿微苦性寒而芳香,清热透络。鳖甲与青蒿共为君药, 且相互为使, 既养阴清热, 又透邪外达, 使邪有出路。吴鞠通分析其功用云: “以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分, 既能养阴, 又能入络搜邪; 以青蒿芳香透络, 从少阳领邪外出。… … 此方有先入后出之妙, 青蒿不能直入阴分, 有鳖甲领之入也; 鳖甲不能独出阳分, 有青蒿领之出也。” 生地、知母共为臣药, 助鳖甲以养阴而退虚热。丹皮辛寒,清血中伏热, 佐青蒿以透络。诸药相伍, 滋中有清, 清中能透, 养阴而不留邪,祛邪而不伤正, 共奏养阴透热之功。 本证与黄连阿胶汤证、加减复脉汤证皆属阴虚有热之证, 但三者病机不同, 临床应加以鉴别。 黄连阿胶汤证是阴伤与热盛均重, 即吴鞠通所谓“真阴欲竭, 壮火复炽” 之候, 故其治疗应养阴与清热并用, 其方是清补兼施之剂。 加减复脉汤证是真阴耗损,虚热内生,邪少虚多之候, 故以滋阴养血为治, 滋其阴而使虚热清, 其方是寓清于补之剂。 本证乃阴未复而邪未净,余邪深伏阴分之候,邪虽少但混处气血之中,故以养阴透热为法,养其阴且透其络, 使邪有出路。（待续） |
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