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作者：赵夏医师 单位：青岛大学附属医院 前言 本期小灶由青岛大学附属医院运动医学科主治医师赵夏为大家讲解“肩袖损伤”的基础和临床相关知识，分为上、中、下三篇。 上篇：基础篇——认识比治疗更重要 中篇：诊断篇——如何快速诊断肩袖损伤 下篇：治疗篇——细节决定手术成败 本期为上篇，赵夏医师将以病例带入，结合图文着重介绍肩袖损伤的基本解剖和生物力学相关知识。 肩袖损伤(Rotator cuff tears)是最常见的肩关节疾病之一(图1)，在大于50岁的人群中发病率为15%-50%[1]，但不是所有的肩袖损伤都需要手术处理。近年来关节镜微创技术迅猛发展，肩关节镜手术已被许多骨科医师所熟知，肩关节镜下肩袖修补术是目前治疗肩袖损伤最常用的手术术式。但是在绝大多数基层医院没有专门的运动医学科，这就造成了许多肩关节疾病的误诊、误治。在非肩关节专业骨科医师眼中，肩袖损伤最容易与“肩周炎”相混淆，因为它们都存在着不同程度的肩关节活动受限。在我们日常工作中，肩周炎就像一片“乌云”遮住了“太阳”，拨云见日才是首先要做的事。因此在这一篇中我们提出：肩袖疾病的认识和诊断，要比精准地手术技术更重要。 图1 肩袖损伤的病例分析 大家先跟我看一个真实病例，门诊时遇到一名中年女性患者，主诉：左肩关节反复疼痛不适1年余，伴肩关节活动明显受限。在当地医院骨科多次就诊，均被告知是“肩周炎”，后出现夜间睡眠障碍。我问她：“医生是怎么给你诊断的?都做了哪些检查?”，她回答：“看了4、5次医生，每次医生都是让我自己活动一下肩关节，然后直接告诉我这是肩周炎，从来没有做过检查。医生告诉我回去做肩关节牵拉锻炼，但是好像不管用，越练越疼。家里人认为我是更年期，是在装病。” 说这段话的时候，这位患者几乎是带着哭腔说完的。听到这里我们就给她做了详细的肩关节及颈椎查体：患者肩关节前屈、外展、内旋等均受限，外展、外旋肌力弱(III级)，Jobe test(+)，Hawkins撞击试验(+)，颈椎相关体检正常。 然后我们给她做了肩关节MR检查(图2)。MR结果显示：冈上肌及部分冈下肌肌腱全层撕裂。 图2 接下来我们给这位患者做了肩关节镜下肩袖修补术(在骨医小灶下篇中详述)，术后患者肩关节疼痛消失，肩关节功能恢复良好。 看到这里，我想大家应该清楚困扰这位患者的就是肩袖肌腱损伤，而不是单纯的肩周炎。由于目前咱们很多骨科医师没有认识到肩袖损伤这一疾病，对其发生、发展、治疗等不甚了解，因此造成患者误诊和延误治疗。 我想这个病人的遭遇在许多医院并非个例，而且非常普遍。分析原因有以下几点：1.肩关节疾病近几年在国内还属于新兴学科，许多骨科医生对其认识不够，认为凡是肩关节活动受限都是肩周炎的表现，反而忽视体格检查，造成误诊;2.肩周炎这一疾病诊断历史悠久、根深蒂固，最早可追溯到1872年(Duplay提出)，包括医生在内的广大群众对肩周炎都非常熟悉，会自然将肩关节疾病与肩周炎划等号;3.由于肩周炎字面的含义包括了肩关节周围所有的疾病，因此常被误认为是引起肩痛的肩关节周围疾病的统称，导致很多肩痛的患者被误诊为肩周炎。 肩袖损伤的基本解剖与生物力学 言归正传，为了更好的认识肩袖损伤这一疾病，下面咱们先共同探讨一下肩袖损伤的一些基本解剖和生物力学知识，这对于理解后面两篇中的内容非常重要。 肩关节由4个关节组成：胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节、肩胛胸壁关节(图3)。 图3 它们相互协调，共同完成肩关节各个平面上的活动，使肩关节成为全身活动度最大的关节。例如当肩关节外展90°时，有的报道是120°时，想进一步外展肩关节就要联合肩胛-胸壁和肩锁关节的运动来完成。在诊断和治疗肩关节疾病时，应将这些关节都考虑在内，避免遗漏。正常肩关节的活动和稳定是相对平衡的。盂肱关节的骨性结构呈“大球-小窝”型，类似于球座上的高尔夫球，加上松弛的关节囊均增加了肩关节的活动度，但对稳定性作用较少。盂唇围绕于关节盂周围(图4)，为致密纤维软骨组织，使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相当于“护栏”或“止动垫”，可有效提高稳定性。由于肩关节骨性结构对稳定性贡献很少，因此大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供。韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带(见图4)。 图4 盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前经过盂上结节，到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端。0°外展位时，盂肱上韧带和喙肱韧带一起主要限制肱骨头向前下脱位，也是同一位置前后方向最主要的稳定结构。盂肱中韧带起自宽阔的盂肱上韧带之下，沿着盂前缘直达盂缘的下1/3，斜向下外，扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱，并与之融合。当低度或中度外展过程中，盂肱中韧带限制外旋，但是当在90°外展时，则影响很小。盂肱下韧带起自盂唇的前中后缘，行向前下至肱骨颈下内面。盂肱下韧带由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一个较薄的腋囊组成，像“吊床”一样的结构模式。外旋时悬带滑向前上，前束紧张，后束松弛。内旋是恰恰相反。当肩关节外展45°或更多时，前下盂肱韧带复合体是稳定前后方向应力的主要韧带。 肩关节的肌肉是维持肩关节稳定性的动态结构，分成内外两组(图5)。外组肌肉主要控制肩胛骨运动，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、前锯肌。内阻肌肉控制盂肱关节运动，包括：肩袖肌(肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌)，三角肌，胸大肌，大圆肌，背阔肌和肱二头肌。 图5 肌肉维持肩关节稳定性通过以下几方面来实现。第一，当肩关节运动时，它们将肩胛骨动力性定位，以便将肩胛盂调整到一个恰当的适合肱骨头的位置。这些短肌(肩袖肌)一起在活动的盂肱运动中产生有压缩力的力以维持肱骨头和盂窝间和谐的接触，帮助抵抗滑动，阻止过度平移。许多学者把两者关系喻为“海豹鼻子上的球”。当球(肱骨头)运动时，海豹(肩胛骨和盂)运动以维持平衡。第二，韧带在静止的状态下工作，限制平动和旋转。它们的强度和扭转刚度伴随肌肉活动而增强。肩袖及肱二头肌活动已经表明能使关节囊变硬同时减少盂肱关节平动。第三，内外肌群充当一细小的活动和力量调节器，正如“力量组合”，力量组合将通过关节控制力量大小和维持力量方向从而达到稳定。 肩袖肌肉的腱性止点、关节囊、喙肱韧带和盂肱韧带复合体在止于大、小结节前混合成一层袖套状结构(图6)。冈上肌腱和冈下肌腱在接近止点15mm远的地方融合在一起，不容易被钝性分离。冈下肌和小圆肌在肌与腱的连接处融合在一起。冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。目前，关于肩袖解剖的一个热点是肩袖横缆区的研究，大部分肩袖撕裂始于肩袖横缆区的新月形区(图7)，只要肩袖横缆区的附着部完整，肩袖肌肉就能沿着肩袖横缆纤维分散符合，而后者通过类似悬吊桥的结构将载荷传导到骨组织内。 图6 图7 肩袖肌腱在大结节上的止点经常被称为“足印迹”。Curtis等研究发现冈上肌足印区前后宽度为16-25mm，内外宽度为12-16mm，肌腱止点的面积为155-370mm2。冈上肌、冈下肌、小圆肌足印的形状类似于菱形，而肩胛下肌足印的形状更像是梯形(图8)。 Dugus等检查了20个正常肩关节肩袖标本，用三维数字转化器绘制足印迹。冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱由内到外的平均宽度分别为12.7mm、13.4mm，11.4mm和17.9mm。整个肩袖平均最小由内至外止点宽度在冈上肌腱中部，为14.7mm。沿着冈上肌和冈下肌止点前缘2.1cm，关节面到肌腱止点距离最少于1mm。在小圆肌最下缘，距离逐渐提高到平均距离13.9mm。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌各自平均前后距离分别为1.63cm、1.64cm、2.07cm和2.43cm。以上作者的研究数据表明冈上肌和冈下肌足印区面积相当。而Mochizuki等认为冈上肌的足印比冈下肌小得多，他们的研究得出冈上肌足印区内外最大为6.9mm，前后为12.6mm。冈下肌的足印区内外距离为10.2mm，前后为32.7mm。 图8 喙肩弓位于盂肱关节上面(图9)，由喙突和前肩峰组成。喙肩韧带从前肩峰横跨并延长到肩锁关节。远端锁骨也被认为是喙肩弓的一部分。肩袖肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌腱和肱骨近端都在此弓下面穿过。任何获得性或先天性原因导致这个空间缩小，都会导致机械性撞击。喙肩弓也是肱骨近端向上移位的限制装置，巨大肩袖撕裂导致肱骨向前上方移位，进而逐渐进展为退变性肩关节疾病，喙肩弓的破坏恰是这个过程的最后一步变化。喙肱韧带是一厚束纤维组织，从喙突沿着关节囊表面至冈上肌腱和肩胛下肌腱之间的结节。此韧带在肩袖肌腱止点的深层，与关节囊冈上肌腱共同形成肱二头肌腱鞘。一个约1cm宽的增厚纤维组织从喙肱韧带喙突起点的后方向后延伸至冈下肌后缘。这一束是喙肱韧带的延伸并且跨越肩袖肌腱和关节囊之间。一束纤维组织从喙肱韧带起点向后外延伸形成袖状结构，位于冈上肌腱和冈下肌腱止点上方。 图9 关于肩袖的基本解剖和生物力学知识就讲到这里，希望对大家有所帮助，并且通过这一讲能使大家对肩袖损伤这一疾病有新的认识。为了减少肩袖损伤的漏诊和误诊，在下一篇中我们将详细向大家讲解关于肩袖损伤诊断和鉴别诊断的相关知识。 下载唯医app 手术视频免费下载 会议直播从不间断 细分骨科所有专业 让您光速获取资源 随时随地，唯医为医！ |
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