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接上文  三 夂 小 “ 案六： 张与之母久患痰嗽碍卧，素不投补药。孟英偶持其脉曰：“非补不可!”予大剂熟地药，一饮而睡。孟英因论曰：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为从前服之增寿者，想必杂以参术之助气。 《王孟英医案》  ○ 从这一案例可以学到王孟英在痰嗽等病用熟地的独特经验，用它有一个标准，是“脉细痰咸”。但是要进一步学习研究各个医家的经验，必须把他们全部医案进行分析，才能学到。例如，叶天士喜用黄芪建中汤治虚劳，有它的独特经验，试举《临证指南医案》黄芪建中汤五个案例： 案七： 归芪建中汤。 案八： 某，由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。 参芪建中汤去姜糖。 案九： 某，内损虚证，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏,纳谷不肯充长肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀治嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。 黄芪建中汤去姜。 案十： 吕，脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热曰瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过睥，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热，且理心、营、肺，卫。仲景所云：元气受损，甘药调之二十曰。议建中法。 黄芪建中去姜。 案十一： 钱，41岁，形神积劳，气泄失血，食减，喘促，由气分阳分之伤，非酒色成劳之比。 黄芪建中汤去姜桂。 这五个医案，如果各个孤立起来看，是看不出什么名堂来的，如果把它联系起来看，可以看出叶天士应用建中汤根据下列几个指征：1.久病消瘦乏力；2.胃纳不隹；3.时寒时热；4.喘促短气，容易汗出；5.脉虚无力，不数；6.有操劳过度既往史。 四 “ 案十二： 李时珍自记年二十时，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴寝食几废，六脉微洪，遍服柴胡，麦冬、荆沥诸药，月余益剧。其父偶思李东垣治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者，气分热也，宜一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。乃按方用片芩一两，水煎顿服，次日身热尽退，而痰嗽皆愈。 《古今医案按》 案十三： 陈某患嗽，嗽则先吐稀痰，次则黄浓甜浊之痰，继之以深红带紫之血。仍能安谷，别无所苦，多药不愈。孟英切其脉缓大而右关较甚，乃劳倦伤阳兼湿热蕴积也，于沙参，生薏苡、木瓜、茯苓、竹茹、桑叶、枇杷叶、生扁豆、苇茎、花粉为剂，呑松石猪肚丸而愈。 《王孟英医案》 案例十二只用一味黄芩，可见黄芩一药治肺热痰嗽有特效(但亦须辨证用之）。XX医院用黄芩、百部、丹参治肺结核，也有较好疗效，可能受到此案之启发，但案中“次日身热尽退而痰嗽皆愈”，效果是否若此神速，还值得研究。 案例十三所描述的症状很象支气管扩张咯血，用方是苇茎汤加减，也很合理。特别是其中松石猪肚丸，原治遗精，此案用以治痰嗽，这个用法不同于寻常，值得进一步验证。  ○ 学习医案，一定要批判地继承。医案之中，有的不真实，夸大，打击别人，抬高自己；有的引经据典，玩弄词藻；有的见解陈旧迷信，这些都应该剔除。有的用药很偏，只能作为研究而不能盲目学它。还有案语写得太简略，只有一句话，几个字，不成其为医案，如《未刻本叶氏医案》大多是这样，虽然可以以方测证，但毕竟象猜谜一样，也不足为法。至于治不好的或者在治疗过程中走了弯路的医案，却可以从中吸取经验教训，或者进一步加以研究，跟治好病的验案同样有价值，可惜这种医案，流传下来的不多。如《张聿青医案》治沈右痢疾，共九诊，前七诊效果并不显著，直至第八诊用了白头翁汤才见显效。前面七诊实际走了弯路，从此案中就可吸取一个经验，白头翁汤是治痢之专方，湿热内陷厥阴而成痢疾者非用此不可。 初学者读医案，是比较难读难懂的，那么可以先看评注本医案，如《柳选四家医案》、?古今医案按》等，读了评注，就容易领会。如： 案十四： 丹溪治一男子，患淋久，囊大如球，茎如槌，因服利药多，痛甚，脉微弱如线。以参、芪、归、术加肉桂、延胡各一钱，木通、山栀、赤芍、赤茯苓、甘草梢等药一服,痛稍减，二服，小溲利，四服愈。 《古今医案按》 这个医案原案没有什么说理，好在哪里？读者即使经过思考，也可能仍然不明其所以然。但《古今医案按》编者俞震在按语中点出：“服利药既多，脉微弱如线，法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利血利水药者，以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者多”，就把丹溪辨证用药的意思阐发出来了。但是，评注者也有评错的地方，如： 案十五： 阴虚于下，阳浮于上，咳呛火升甚于暮夜，治肺无益，法当补肾。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板。 《静香楼医案》 案语阴虚于下，阳浮于上，必尚有脉舌可凭，此案佳处在于选药得当。试观全方无一味治嗽之药，专力滋阴，稍佐降火，得治本之要。但在《柳选四家医案》中柳诒评此案，以为胡桃、五味子均可加入。此二药纳气归肾好象可以加入，增加力量，其实不然。因为胡桃虽能纳肾气而性偏温，故此症不选胡桃而选龟板；五味子敛肺止嗽有余，滋阴降火有碍，于此证更非所宜。方中滋腻药多，故加入一味茯苓以流动之。流动之品如陈皮，功能降气治嗽，似更可加而不用者，因此证阴虚阳浮，只宜于茯苓之甘淡而不宜于陈皮之温燥也。 所以我们读医案，还是应该独立思考，评注者的意见只能作为参考。如《临证指南医案》中徐灵胎的评语，就有很多地方是评错的，不可轻信。这也包括我这篇文章中对各个案例的分析，也一定有错的地方，也希望读者能够独立思考，看出错误，加以指正。 医案研习社 |
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