2016-06-20JCI第五版中对于QPS质量监测指标相关条文的更改，最明显的体现在，由第四版中列出的医院需要对医疗、管理领域及国际病人安全目标指标进行改善，更改为：每个科室都需要有自己的监测指标（GLD.11 ME1科室/服务部门领导者应实施与其科室或服务部门提供的服务相关的医院质量指标），并将质量指标结果与绩效考核结合起来（GLD.11.1临床科室或服务部门的领导者选择和实施质量和患者安全指标，这些指标针对科室或服务部门提供的特定服务范围，而且在评估医师、护士和其他参与临床治疗流程的专业人员时也非常实用），同时医院要建立全院监测指标清单，对监测指标进行持续追踪。 通过对条文标准的阐述及已通过医院在监测指标部分的做法，与大家分享如何进行监测指标的选择、数据的收集及验证。 01 指标的选择 监测指标通常是关注那些风险系数高、服务量大或易发生问题的流程。科室在选择指标时，可根据以上原则选择本科室监测指标，但建议该指标是科室所有人员都能参与改善的。如临床科室监测指标需选择医师及护理人员都能涉及的改善内容。若科室监测指标为“提高静脉穿刺一次成功率”，则该指标在数据收集及对策改善时，很大程度上都是科室护理人员参与其中，医生在该监测指标改善过程中参与程度不高，建议医生另外再选择一个监测指标进行改善，或再选取一个医护都能参与的监测指标。如危急值15分钟处理符合率，其流程中危急值登记、及时通知医生、医生处理后记录在病历中，均需医护共同参与改善解决，则可作为临床某科室人员共同改善之监测指标。 院级监测指标可结合IPSG六大目标。如身份识别、危急值、time-out、跌倒、手卫生等（GLD.5 ME3.医院领导应优先考虑完全遵守国际患者安全目标）。若医院为学术医学中心，还需将教学相关指标列为院级指标（GLD.5 ME2.医院领导应确保将临床研究和医学专业教育（如有）列为优先考虑对象）。 下表为某医院（非学术医学中心）级优先监测指标清单：
医院还需在国际指标库指标中选择指标进行改善（GLD.11 ME2.科室/服务部门领导者应采用质量指标以求减少科室或服务部门内的变化并改进流程，其中包括实施 Joint Commission International 指标库中的指标）。JCI官网于2015年更新发布《数据库指标的要求》，并于2015年7月1日正式生效。主要修订内容为对国际数据库指标的要求由强制要求变为自愿参与，从以前强制要求必须要选择五个国际数据库指标变为医院领导可以选择1~36项特殊的指标或是选择一个或1~10项指标。如选择所有急性心肌梗死指标或所谓围产期护理的指标。如医院可选择围产期医疗服务的所有监测指标，有选择性分娩率、单胎头位初产妇剖腹产率、纯母乳喂养率等。 同时也要对临床路径/指南进行监测（GLD.11.2 ME2.4. 科室/服务部门领导者应表明如何使用临床实践指南、临床路径和/或临床协议来减少流程和结果中的变化）。医院可以根据患者诊断、疾病、人群、医院重点发展领域等来选择五个优先重点关注的领域，监测临床路径或指南的入径率、完成率、变异率、平均住院天日、平均住院费用等数据。 02 数据的收集及验证 JCI标准下的数据收集的期间及样本量的选择，与医院以往进行品管圈或PDCA活动有所不同。一般医院在进行品管圈活动时，会选择一段期间进行数据收集，以比较改善活动前中后的数据的变化趋势。JCI标准下的监测指标的数据收集，要求以月为单位，数据采集量也根据数据样本量的多少来决定。如样本量少则须全查，如样本量多，则可设定一个科学的比例进行抽查，抽查也需覆盖全天每个时段，确保样本具备代表性。 对监测指标所收集的数据进行验证，以确保采集数据的准确性，也是JCI标准监测指标要求有别于平常品管圈活动及PDCA的一点。数据验证要求由不同的人员采用同样的方法，对同一样本进行数据收集。 若监测指标手卫生的依从性及正确性，小芳为现场数据收集人员，小红为数据验证人员。数据验证方法如下：小芳每周一、三、五至现场进行数据采集，每天采样50人。小红可每周一、三、五任选一天与小芳一同至现场，使用同样的记录表格，抽取50人中的第5、15、25、35、45人进行数据收集。当收集好第一个月的数据后，小芳及小红分别对数据进行汇总，假设小芳为A，小红收集的数据为B，若|A/B|≥90%，则说明小芳收集的现场数据真实有效，可继续采用该方法进行数据收集，并对数据进行分析改善；反之，则须对人员进行培训后重新收集数据，直至数据真实有效，方可进一步对数据进行分析改善。 |
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