浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍

《伤寒论》112方中，姜附配伍较为常见且富有特色。姜，有生姜、干姜之别；附，有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也”。诚如斯言，在《伤寒论》中干姜常与生附同见，而生姜则和炮附共用——但唯一例外的是乌梅丸，方中使用的是干姜和炮附（因看法不一，故略去小青龙汤、理中丸的方后加减，以小青龙汤为例，有学者认为“若噎，为外邪入里，饮停心下，气滞饮阻，去发表的麻黄，加炮附子以温阳散寒，行气除饮”，也有学者认为“若噎，为水寒气逆，可加吴茱萸、生姜、丁香之类，不必加附子，麻黄不可去”）。

 

1 干姜生附，回阳救逆

 

《伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方，皆属四逆汤类方。四逆汤为回阳救逆代表方，方中生附温肾回阳， 干姜温中散寒， 主治少阴寒化证之四肢逆冷，“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣，是以名之曰四逆汤也”（《伤寒溯源集》）。干姜为臣药，温中焦除里寒，助附子生发阳气，“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若转车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必散，阴散斯阳归，阳归斯病已”（《本经疏证》），“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将搴旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”。而下后复汗，阳虚烦躁的干姜附子汤证，不呕不渴无表证说明无三阳证候，身无大热既重申了无三阳热象，又说明烦躁是由于阳衰阴盛，此乃真寒假热。病情危急，“亡阳在顷刻矣，当急用生干姜以助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经”（《绛雪园古方选注》），“用干姜温中焦之阳，生附子破寒消阴，以扶下焦之阳……附子又生用，一次顿服，在于集中药力以救阳”。而和四逆汤相比，不用甘草的原因是“彼重在厥，故以甘草先调其中，而壮四肢之本，此重在虚阳上泛，寒极发躁，故专用直捣之师，而无取扶中为治耳”（《伤寒论类方·伤寒方论》）。霍乱吐下后，亡阳液脱，阴阳两伤，宜用四逆加人参汤回阳固脱，生津养血。方中干姜、生附温经助阳，人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言，亡血者，本不宜用姜附以免更损其阴，然而本证乃“利后恶寒不止，阳气下脱已甚”，“故用四逆以复阳为急也，其所以用人参者，不特护持津液，兼阳药得之愈加得力耳”（《张璐医学全书》）。四逆加人参汤再加茯苓四两，即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功，又能破阴寒、行水气，助姜附温阳利水以消阴翳，“茯苓感太和之气，伐水邪而不伤阳 ……姜、附得茯苓， 补阳兼以泄阴”（《医宗金鉴》）。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁，两方皆从四逆汤演化而来，但茯苓四逆汤证以阳虚为主，兼有阴伤，而干姜附子汤证仅为阳虚，且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证，宜用白通汤破阴回阳，通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成，葱白配伍姜附，可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微，但用姜附扶阳止利，葱白通阳，不用甘草监制姜附者，欲其直达下焦，急温少阴之脏也。 ”若服白通汤后，“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，是阴邪与阳药发生格拒，治以白通加猪胆汁汤，即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳，“吐泻下利，阴阳俱伤，不但阳虚，而且阴竭，下利不止，阴液走泄，已成涸竭之势。白通补阳有余，不能滋阴，阴涸阳衰，阴阳格拒，手足厥冷，至为危殆，惟有人尿、胆汁补阴液，滋涸竭，引阳补阴，此方独妙。 ”

 

若阴寒内盛，格阳于外，宜用通脉四逆汤急驱内寒，破阴回阳，通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言，实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜，破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚，干姜三两”之言，本方若不加葱白，则药味、药量与四逆汤完全一样，似乎就不应另立名称，可见通脉四逆汤中应有葱白，“既增通脉二字，当自不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名，疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也”（《伤寒溯源集》）。若霍乱吐利导致阴竭阳亡，当用通脉四逆加猪胆汁汤，“若用通脉四逆汤，倍干姜之勇，似可追反元阳，然犹恐大吐下利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣”（《唐容川医学全书》），而加入猪胆汁，一可益阴，二能抑制姜附辛热劫阴之弊，三有用阴和阳之妙，四是以其咸苦反佐，引热药入阴，防止寒邪对辛热药物的格拒不受。

 

2 生姜炮附，温经扶阳

 

《伤寒论》中生姜、炮附并见的有5首方。太阳病须发汗，但须漐漐微似有汗，若过汗伤阳，大汗淋漓不止，则生变证，病机乃卫阳不固而非肾阳不足，固遣桂枝加附子汤，以炮附温经复阳，固表止汗。若太阳病误下，致使胸阳受损，邪陷胸中，脉微恶寒者，宜桂枝去芍药加附子汤，芍药酸敛阴寒，非此阳虚胸满证所宜， 故去之以免郁遏胸阳，“阳亡于外，宜引其阳以入内，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也”（《陈修园医学全书》）。因阳虚较重，恐桂枝、生姜之力微，故加炮附温经扶阳。桂枝去芍药加附子汤与桂枝加附子汤两方仅一味芍药之差，一为胸阳不足而胸满，故去芍药以免阴敛，一为阳虚漏汗，故留芍药以酸收。若风湿痹阻，“身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩”，宜投桂枝附子汤，在桂枝去芍药加附子汤的基础上增加一两桂枝，两枚炮附。附子配合姜桂温经扶阳，卫阳固表，散寒除湿止痛。若其人大便硬，小便自利，昭示风去湿存，宜于桂枝附子汤中去祛风之桂枝而加健脾燥湿之白术，“桂发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术。风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜枣辛甘行荣卫，通津液，以和表也”（《注解伤寒论》）。真武汤主治阳虚水泛， 而阳虚水泛既可因太阳病过汗伤阳引起（原文第82条），又可由少阴阳虚而致（原文第 316条），前者水泛于上于外，以太阳膀胱水腑为病变重心；后者水泛于下于里，以少阴肾水之脏为病变中心，但病机都是肾阳虚而致水气为患。《素问·上古天真论》言“肾者主水”，方中以大辛大热之附子峻补元阳，使水有所主，生姜微温，宣肺散寒，使水得以散，同时生姜走而不守，佐附子温阳化气，助茯苓、白术温中健脾祛湿。

 

3 干姜炮附，温脏祛寒

 

乌梅丸见于厥阴病篇原文第338条。方中炮附暖下焦肾阳， 干姜温中焦脾胃之阳，且炮附温肾而肝得养，《素问·脏气法时论》言“肝欲散，急食辛以散之”，遂投之以干姜。生姜长于发散风寒表邪，温胃止呕，干姜偏擅祛在里之寒邪，温欲脱之阳气。有一种形象的比喻说干姜如烈火，生姜如暖风。《伤寒蕴要》曰：“附子，乃阴证要药”，《本草经读》 称其为 “回阳救逆第一品药”，《本草正义》言其为“通行十二经纯阳之要药”。凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子；用于止痛，则多用炮附子。乌梅丸中用炮附而不用生附，是因为本证无亡阳之虞，不必像四逆汤类方证一样回阳救逆，且生附入汤剂可久煎去毒，入丸散则须先炮制减毒。用干姜而不用生姜，是因为乌梅丸证寒热错杂，本方可安蛔止痛，而蛔动因于脏寒，干姜性热，生姜性温，干姜较之生姜更能温脏回阳。干姜配伍炮附，能起到独具一格的温脏祛寒作用，虽在《伤寒论》中不多见，但这一配伍手法，却为后世诸多医家所用，如《卫生宝鉴·卷二十三》以附子温中汤治“中寒腹痛自利，米谷不化，脾胃虚弱”；《太平惠民和剂局方·卷五》以附子理中丸治“脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒”；《东垣试效方·卷二》 以姜附御寒汤治“中气不足”；《外台秘要·卷七》引《肘后》姜附丸方，以干姜1两，炮附2两，治“心肺伤动，冷痛”；《杨氏家藏方·卷六》以干姜、炮附、白术为姜附丸，“逐寒祛湿，温脾胃，止泄泻”；《杂病源流犀烛·卷二十七》以干姜、炮附、杜仲为姜附汤，治腰脐“寒痛，腰间如冰”。其渊薮皆本于伤寒，可见仲景经方影响之深远，亦可知先贤对经典领会之真切。

 

【本文来源:邹旭峰,戴维,郁保生.浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍[J].中国中医急症.2014,23(7):1252-1253,1263.】

 

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