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绝大多数医生建议Garden III或IV型的股骨颈骨折，如果年龄小于60岁进行内固定治疗，年龄大于80岁则应该行人工关节置换。 在头下型股骨颈骨折的手术治疗中，传统观点认为在放置内固定前必须对骨折端进行解剖复位。 这里给各位介绍一种非解剖复位法（Gotfried 法），通过闭合复位，使移位型头下型股骨颈骨折在股骨颈内侧形成阳性支撑，恢复至少135°外翻的颈干角，不考虑前倾角，侧位片上股骨近端头颈和股骨干呈180°对线。 必须先解释一下阳性支撑和阴性支撑的概念。 阳性支撑是指股骨颈骨折的远骨折端突向近侧骨折断端内下缘的内侧。 阴性支撑是指近侧骨折断端（股骨颈、头）的内下缘突向股骨颈远骨折端内上缘的内侧。 阴性支撑容易导致复位的股骨头移位，继而发生内翻，内固定失败率高。 图1 不稳定性头下型股骨颈骨折，箭头处显示股骨颈骨折内侧阴性支撑。 手术方法 患者平卧，在透视下进行闭合复位。分为3步。 1、去除嵌插 向两个方向牵引，通过缠绕在大腿上端的布巾向外牵引，同时纵向牵引下肢，骨折端的嵌插得到解除后即刻进行下一步。 2、复位骨折 维持向外向下牵引的同时，将下肢内收并内旋，通常需要将肢体内收达到45°，根据骨折的个体差异进行内旋。要求达到透视时侧位片上股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线，如果复位后股骨头颈与股骨干的角度达不到160°，则进行切开复位。 3、重建 外展内旋下肢的同时放松外向和纵向的牵引。在进行内固定的时候下肢无张力。内收及内旋牵引的主要目的是使股骨颈骨折端的内侧出现阳性支撑，恢复股骨颈135°以上的颈干角，此时复位无需考虑股骨颈前倾角。侧位片上仍需保持股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线。 图2 Gotfried 复位方法示意图。此技术包括3个步骤。 图3 纵向和侧向牵引时的术中影像 图4 内收内旋肢体后的术中影像，骨折嵌插已被解除。已经建立了股骨颈骨折端内侧骨质的阳性支撑（箭头处）。 图5 放松牵引后的术中正位影像。请注意：股骨颈骨折端内侧形成了阳性支撑（箭头处）。 图6 使用Gotfrie法治疗的头下型股骨颈骨折的影像学结果。使用PH髓内钉固定骨折。A术后正位片，箭头处指示股骨颈骨折内侧形成阳性支撑。B术后4个月，骨折愈合内侧骨质重建恢复解剖轴线。C术后侧位片显示股骨近端与股骨干呈180°对线。 复位质量的评估 骨折复位质量的评估应在术后X线片上实施，不可通过手术完成后的最后一次透视图像进行，骨折的复位评估标准如下： 复位理想：正位X线片上实现阳性支撑，骨折外翻；侧位上180°的骨折对线。 复位满意：正位X线片上实现解剖复位或骨折外翻*；侧位上160-180°的骨折对线。 复位欠佳：正位X线片上实现阴性支撑和/或骨折内翻；侧位<160°的骨折对线。 如果能够实现解剖复位，术后应加强随访，一旦骨折线处发生骨吸收应密切注意骨折复位变化。 下地活动 术后的下地负重活动取决于手术所采用的内固定方式，而不是复位操作本身。如复位理想，不应限制患者负重活动，只要能够耐受，可允许其负重活动。 有学者认为，对于活动较多的年轻患者，如复位理想，在术后6-8周即可部分负重行走，负重行走应在康复师指导下进行，起初可在助行器辅助下进行。 有研究使用Gotfried复位法治疗了18例头下型股骨颈骨折，其中5例进行了至少1年的随访，没有出现骨折再移位、骨不连、股骨头坏死情况。 虽然临床病例较少，Gotfrie非解剖复位法治疗头下型股骨颈骨折，股骨颈骨折端外翻使股骨颈内侧形成支撑，可避免骨折端吸收髋内翻畸形和移位。 需要文献全文的朋友，请回复“阳性支撑”。 本文来自丁香园骨科时间 |
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