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胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2 型糖尿病（T2DM）的主要病理生理机制。其中，早相胰岛素分泌缺陷是胰岛β细胞功能缺陷最早也最为主要的特征，是导致餐后高血糖的“元凶”。 “解铃还须系铃人”，控制餐后高血糖，关键在于着眼改善早相胰岛素分泌。 解读“元凶”之谜——早相缺失导致餐后高血糖的机制 人体中有三大反馈环调节血糖代谢，其中，胰腺调节反馈环占主导角色。β细胞分泌胰岛素，尤其是早相胰岛素分泌，可以抑制肝糖输出。 正常情况下，进餐后早相胰岛素分泌主要是β细胞中已储存胰岛素的快速释放，对维持血糖稳态至关重要。 而当早相胰岛素分泌缺失时，进餐后胰岛素对肝糖生成的抑制作用减弱，肝糖输出增加， 胰高血糖素分泌及其升糖作用不受抑制，最终均导致餐后高血糖（图1）。  图1：早相缺失导致餐后高血糖 研究证实：控制餐后血糖，意义重大！ ● 保证血糖整体达标率 以往研究表明，仅空腹血糖控制良好而餐后血糖异常并不能保证整体血糖达标[1]。实际上，全天血糖状态绝大部分为餐后状态及餐后持续吸收状态[2]；餐后高血糖是影响患者整体血糖达标的主要因素之一。Woerle等[1]评估了空腹血糖及餐后血糖水平对T2DM患者整体血糖达标的意义，结果显示，仅空腹血糖达标（FPG≤5.6mmol/L）时，仍有36%的患者HbA1c不达标；而餐后血糖达标（餐后90minBG≤7.8mmol/L）时，仅6%的患者HbA1c不达标。 该结果提示，严格控制餐后血糖或以餐后血糖为控制目标的治疗可增加T2DM患者血糖达标率。 ● 降低CVD（心血管事件）和全因死亡风险 餐后高血糖不仅影响整体血糖达标，而且是心血管事件和全因死亡的独立危险因素。DECODA研究[3]对亚洲5个国家的6817例30-89岁受试者（7.5%已诊断为糖尿病）进行长达5-10年的随访，结果显示，随着空腹血糖水平升高，全因死亡（P=0.81）和心血管死亡（P=0.83）风险无明显改变；而随着餐后2h血糖水平升高，全因死亡（P＜0.001）和心血管死亡（P＜0.001）风险均呈线性增加（图2）。该结果提示，对于亚洲人群，餐后高血糖是心血管病死亡风险的独立预测因素。  图2：餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系 解读现状：我国糖尿病人群餐后血糖控制状态堪忧 2015年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》对非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目标做了部分调整：空腹血糖的控制目标从3.9-7.2mmol/L改变为4.4-7.2mmol/L；而餐后血糖控制目标维持不变，仍为＜10.0mmol/L[4,5]。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐血糖控制目标为：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L[6]。国内外众多的糖尿病指南对餐后血糖控制均非常重视并给予明确的目标。 在餐后血糖的控制方面，我国糖尿病患者的现状堪忧。相关的糖尿病流行病学研究显示，在已诊断的T2DM患者中，餐后血糖水平分别为14.8mmol/L和15.9mmol/L，均远远高于中华医学会糖尿病学分会指南推荐的餐后血糖控制目标（＜10mmol/L），表明我国T2DM患者餐后血糖控制欠佳（图3）[7]。如何缩短指南与现实之间的差距，是临床医生必须关注且亟需解决的重要问题。  图3：中国T2DM患者餐后血糖控制不理想 如何解忧，有效降低餐后血糖？——重塑早相 研究发现，T2DM患者在餐前接受外源性速效胰岛素（补充了早时相胰岛素分泌不足的缺陷）后可有效降低餐后血糖[8]，提示重塑早相是降低餐后血糖的主要策略。 ● 药物作用机制： 瑞格列奈通过与β细胞上相应的受体结合来促进胰岛素分泌，其作用特点为“快开-速闭”模式，因而能模拟生理性早时相胰岛素分泌，快速降低餐后血糖。 ● 相关循证研究：瑞格列奈无论单药还是联合治疗均显著降低餐后血糖 瑞格列奈重塑早相，显著降低餐后血糖，同时降低空腹血糖和HbA1c。研究证实，瑞格列奈可使餐后血糖及空腹血糖均显著降低，HbA1c 降低可达1.5%~2.0%[9,10]。 瑞格列奈无论单药治疗、还是与二甲双胍联用均可有效降低餐后血糖，且安全性良好，是我国T2DM患者较为理想的口服降低餐后血糖的药物。 我国学者所进行的研究显示，在我国新诊断的以餐后血糖升高为主的T2DM患者（基线HbA1c＞8.5%）中，瑞格列奈单独使用或与二甲双胍联合使用16周分别可使HbA1c较基线降低4.05%和4.51%，餐后血糖较基线下降6.60mmol/L和7.70mmol/L，空腹血糖较基线下降3.78mmol/L和4.80mmol/L（图4）；瑞格列奈单药或联合二甲双胍治疗的达标率（HbA1c＜7.0%）分别为69.6%和78.9%；且单药或联合治疗降低HbA1c超过4%的同时均无重度低血糖事件发生[11]。  图4：瑞格列奈单药或联合二甲双胍均能全面控糖、餐后尤佳 参考文献： 1.Woerle HJ, et al. Diabetes Res ClinPract. 2007; 77:280–5. 2.Monnier L, et al. Eur J Clin Invest. 2000; 30(Suppl 2):3-11. 3.Nakagami T and DECODA Study Group.Diabetologia. 2004;47:385–94. 4.ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S26. 5.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Suppl 1):S37. 6.中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国糖尿病杂志. 2013；21(10): 865-870 7.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010,362:1090-101. 8.Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44 9.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(5):319-335. 10.Sheehan MT, et al. Clin Med Res. 2003;1(3):189-200. 11.Wang W, et al. Expert OpinPharmacother. 2011;12 (18): 2791-2799. 部分来源：国际糖尿病 |
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