肩关节是人体最复杂的的关节；也是最灵活的关节 因此容易损伤；现在就研究下有关肩关节的问题 
肩关节周围炎 【概述】 肩关节周围炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症。 本病以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征。本病常发生在单侧肩部，多见于 50 岁左右的患者，又称 ' 五十肩 ' 。 【主要病因病机】本病的主要原因是肩关节囊和关节周围软组织退行性改变。 本病的主要诱因是肩部外伤、慢性劳损或感受风寒。 本病的主要病理是肩关节周围软组织充血、水肿、渗出和粘连并导致肩关节功能障碍。 【辩证注意点】 肩关节周围炎的临床辨证注意点列表如下： 临床分期 | 临床特点 | 早期 | 早期以肩关节局部疼痛为主，其中以夜间剧痛，感受风寒加重疼痛为特点。局部体格检查时，患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点。 X 线检查主要排除骨关节病变。 | 中后期 | 中后期以肩关节局部粘连为主，其中肩关节活动功能障碍日渐加重，部分患者出现局部肌肉僵硬、三角肌萎缩、肩峰突起等征象。若肩关节周围形成广泛粘连，则临床又称为“冻结肩”，虽此时疼痛减轻，但肩关节各方向的活动均受限，尤以外展上举更为严重而患手不能摸背。 X 线检查主要出现肱骨大结节附近或肱骨颈、肱骨干、肱骨头及肩峰附近软组织钙化斑，并作为重要诊断依据。部分中老年患者或有肩部骨质疏松征象，或合并三角肌肌肉萎缩征象。 |
【辩证思路】 推拿临床的肩关节周围炎辨证思路概括为“一辨症状特点、二辨体征特点、三辨诊断依据、四辨推拿适应症、五辨推拿思维（辨解剖生理、辨生物力学、辨中医经络包括经脉经筋和皮部）、六辨推拿操作”六个部分。 其中“辨推拿思维”具有鲜明的推拿学科特色，注重解剖生理和生物力学的临床辨证应用，同时经络腧穴辨证外，注重中医经络理论中的经筋和皮部的临床辨证应用。 一、辨症状特点 辨早期的肩关节局部疼痛，尤其是夜间肩关节局部疼痛。 辨中后期的肩关节局部粘连，尤其是肩关节外展上举障碍、患手不能摸背。 二、辨体征特点 早期者在患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点。 X 线检查可排除骨关节病变。 中后期者以肩关节活动功能障碍为主，注意部分患者的三角肌萎缩、肩峰突起等征象。若出现“冻结肩”者须注意 X 线检查，是否存在肱骨大结节附近或肱骨颈、肱骨干、肱骨头及肩峰附近软组织钙化斑，肩部骨质疏松等征象。 三、辨诊断依据 早期者肩部疼痛症状结合年龄、外伤、感受风寒、 X 线表现等，以明确诊断。 中后期者肩部粘连症状结合 X 线表现，以明确诊断。 四、辨推拿适应症 除伴有明显骨质疏松者外，适于推拿治疗。 五、辨推拿思维： 1. 辨解剖生理： （ 1 ）辨肩关节解剖：主要是肱盂关节，尤其肩袖。 （ 2 ）辨肩关节生理：肩关节的前屈及上举、外展及上举、后伸及上举、内旋及外旋的生理功能。 2. 辨生物力学： 推拿操作具体表现手法动力学上。手法动力学是传统推拿医学与现代生物力学相互交叉渗透的结果，主要利用生物力学等现代实验技术来观察、分析和研究推拿施术过程中手法力学特性的动态变化。其大致可分为分三步：①施术者力的发动； ②受术者力的接受；③受力后局部及全身的生物反应。在对推拿手法正确理解和掌握的前提下，通过手法生物力学来探讨手法作用机制、推拿疗效，对推拿这门古老的无创伤性非药物疗法有一个更为深入的理性认识。 通过手法测定仪，了解施术者的手法动力学情况，了解受术者的受力情况，通过现代电子反馈装置可了解受力后局部及全身的生物反应。 通过生物力学研究，指导临床推拿治疗，反映了施术者手法作用力、受术者接受手法作用力、受术者生物效应的客观指标，进一步判断推拿手法及其临床疗效。 3. 辨中医经络 （ 1 ）辨经脉： 主要是手三阳经及肩部主要腧穴（同针灸的经络与腧穴）。 （ 2 ）辨经筋： 十二经筋，简称“经筋”，是十二经脉连属的筋之总称。“筋为肉之力，腱为筋之本”，与运动功能密切相关。十二经筋位于十二经脉相应区域的皮部深层。手、足三阳经的经筋主要分布在肢体外侧和躯干背面；手、足三阴经的经筋主要分布在肢体内侧和躯干前面。十二经筋的功能是“连缀百骸、维络周身”主司运动等，起到了“筋为刚，肉为墙”作用。关节的屈伸，肢体的活动，各种姿式的形成和变换等，主要是依靠经筋的作用。辨经筋同样需要辨阴阳、辨寒热。肌肉能舒缩，关节能屈伸。在阴阳处于平衡状态下，这种舒缩和屈伸是自如的。若阴阳失调经筋发生异常改变时，则必然破坏了这种常态而导致抽痛，或掣强、拘挛、瘈纵，或痿废、弛纵等运动障碍的病症。“寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，肢体及关节活动因寒热而受到影响。十二经筋的理论，对于运用手法和功法治疗肢体关节疾病有直接的指导意义。 辨肩部及上肢经筋，主要是辨手三阳经筋。 （ 3 ）辨皮部： 皮部，指经络系统在人体皮表的部分，为包裹人体之最外一层，是机体直接接触外界环境气候变化最敏感的组织。人体经脉有十二，则皮表的划分，亦相应地分为十二个部位，称之为十二皮部。“凡十二经络脉者，皮支部也。”十二皮部坐位十二经脉在体表的分区，与经络的不同之处，在于经脉呈线状分布，络脉呈网状分布，而皮部则属于“面”的划分，其范围虽与经络的分布基本一致，但更为广泛。在推拿手法等中医外治法中，可根据不同病症，在皮部理论的指导下，作用相应的皮部部位，发挥治疗作用。 辨肩部及上肢皮部，主要是辨手三阳皮部。 六、辨推拿操作： 肩关节周围炎推拿基本操作要点：早期以舒筋活血，通络止痛为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法等手法操作来实现。后期以松解粘连，滑利关节为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法，并配合肩关节各方向的被动运动等手法操作来实现。 【病例思维程序示范】 一、临床病例： 患者陈某，女， 49 岁。左侧肩部疼痛 4 周。近 1 周尤以肩部夜痛更为明显，遇近日阴雨天气时肩部疼痛症状日益加重。常伴有肩痛牵拉至上臂，肩关节活动逐渐受限。 X 线片显示肩部骨关节未见异常改变。试问：该患者的临床诊断和推拿治疗？ 二、临床思维及诊断： （ 1 ）本病例症状特点： 49 岁女性，肩痛及夜间痛，遇阴雨天时肩痛加重。 （ 2 ）本病例体征特点：肩关节活动逐渐受限。 X 线片显示肩部骨关节未见异常改变。 （ 3 ）本病例诊断：初步诊断是肩关节周围炎（早期）。 三、本病例推拿治疗： 本病例推拿治疗方案是以舒筋活血，通络止痛为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法等手法操作来实现。临床常见操作方法：患者坐位，术者点按缺盆、肩井、肩髃、肩贞、天宗、曲池、合谷等穴，待肩臂热胀后，用一手握住患者手臂使其微外展，另一手用滚法或按揉法施术；同时可配合适量的肩部活动。若患者痛甚，肩臂肌肉紧张而影响施术者，可采取仰卧位推拿操作。又兼以疏理筋脉，调和气血。施术者用双手握住患肢手腕部，作小幅度高频率的上肢抖法操作（在抖动时要求患肢充分放松，配合患肩各方向的活动）；再用搓法从肩部到前臂反复上下搓动，并提拿肩、上臂肌肉，肩内陵、曲池、合谷等穴位，并作为肩部治疗的结束手法。 若本例患者病情延续而出现“冻结肩”。在肩关节出现粘连而活动明显受限时，在上述推拿操作中增加肩关节的被动前屈、后伸、外展和旋内、旋外活动。但施术者手法动作必须稳而缓和，患肩幅度逐渐加大。必须注意循序渐进和手法操作力度，切忌动作粗暴，以免引起剧烈疼痛，使患者不堪忍受。 | 
