CRLM治疗策略中，保留肝实质的理念

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本期主讲人

刘铭

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科

主治医师

出诊时间：

周四上午

CRLM治疗策略中，保留肝实质的理念

       结直肠癌肝转移是目前国际上的研究热点，主要原因是通过积极治疗，5年生存率可以达到50%。能够获得高生存率的核心是将所有肝转移灶R0切除。

大范围肝切除

       为了将所有肝转移灶全部切除，往往要进行大范围肝切除。这是由于肝转移往往多发，而经常会有部分病灶紧邻肝内大血管，比如紧邻门静脉左右支主干、或紧邻肝左、肝右或肝中静脉根部，这时候，如果R0切除这些病灶就需要切除该血管，进而行半肝切除甚至扩大的半肝切除。除此之外，对于不可切除肝转移，分期手术、PVE、ALPPS等外科转化方式应用越来越多。早在2004年，法国斯特拉斯堡报告了分期切除联合PVE来治疗双侧、初始不可切除肝转移的方法，3年生存率达到54.4%。2012年德国提出ALPPS后，更是迅速应用于结直肠癌肝转移的治疗，根据官网统计，至目前全世界进行的ALPPS手术中有约70%为肝转移患者。所以，外科手术治疗肝转移朝着极限量肝切除发展，肝切除体积越来越大。制定治疗策略时，只要能切除所有病灶、仅保留患者所需的最少肝体积即可。

PSH的概念

      然而，临床实践中我们发现，肝转移癌术后有50-70%会出现肝内复发，而进行大范围肝切除后，肝内复发病灶的处理会变得非常困难，可供选择的治疗方式明显受限。比如说，半肝切除后如果肝内复发，很难进行二次切除，而二次切除对肝转移的治疗有重要意义。这一问题引发了我们对既往治疗原则的反思，我们认为，在根治治疗所有病灶的前提下，“保留患者所需的最少肝实质”的概念可能并不准确，而应该保留尽量多的肝实质，也就是采用保留肝实质的肝切除方式（Parenchymal-sparing Hepatectomy，PSH）.

PSH的发展

       保留肝实质的概念最早是强调射频消融在肝癌治疗中的优势。到2002年，MSKCC发表文章，提出对肝脏肿瘤的手术切除应进行PSH。文中1642例肝脏肿瘤中结直肠癌肝转移共1021例，占62%。实际上，当时提出的保留肝实质的肝切除是指解剖性肝段切除。到2008年，MSKCC专门对结直肠肝转移患者进行了总结，发现大范围肝切除越来越少，而局部楔形切除、射频等应用越来越多，目的即保留尽量多的肝实质，而且降低了肿瘤相关死亡率。2014年，英国、法国、美国、丹麦等发表多中心研究，提出在结直肠癌肝转移的治疗中，通过手术联合射频的方法，可以最大程度保留肝实质，且能获得满意的预后，5年生存率达到37%。2016年，MD Anderson肿瘤中心明确提出，PSH手术方式，能增加患者二次手术机会，进而改善结直肠癌肝转移患者的总生存。Tanaka在2008年的研究及Matsumura在2016年的研究也得到类似结论。

PSH与切缘

       PSH的理念并非偶然，它与目前对肝转移切缘的认识及射频治疗肝转移的进展是密不可分且一致的。

        早期，对于肝转移的切缘上，认为应有1cm安全切缘，甚至应该追求2cm切缘。2005年，MD Anderson肿瘤中心的Pawlik发表研究，根据切缘将557例结直肠癌肝转移患者分为1cm以上、5-9mm、1-4mm及切缘阳性四组，结果发现，除切缘阳性（R1切除）外，另外三组的复发率和生存均没有统计学差异，也就是说对于结直肠肠癌肝转移，切缘只需要1mm即可。2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除是可以接受的。2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从而保留更多肝实质。

PSH与消融

       射频消融治疗肝脏肿瘤由来已久，早期主要用于原发性肝癌，目前在肝转移中的应用越来越多。研究表明，对于不可切除肠癌肝转移，射频消融或射频联合手术达到根治治疗后的预后明显高于单纯化疗。对于可切除肝转移，射频尚无法替代手术，但作为手术的辅助治疗，已经得到指南推荐。射频消融的效果主要受限于肿瘤大小。40004研究中，规定RFA病灶应小于4cm。2004年MD Anderson的回顾性研究中，消融病灶平均直径为2.5cm。多数回顾性研究表明，病灶直径在3cm以下甚至2cm以下时消融效果最理想，可达到手术R0切除的效果。另外，射频消融与操作者的经验也有密切观察，文献表明，不同中心RFA后的复发率可从5%到60%，差异巨大。射频消融在肝转移中的作用越来越得到肯定，其一大优势即可以更大程度的保留肝实质，比如对于肝脏深方的一处小病灶，手术切除需要损失很大的肝体积，而射频只需要损失4×3cm体积肝脏即可达到R0切除的效果。在目前PSH的治疗理念下，这一方法越来越受到推崇。2014年Ann surg发表Faitot的研究，对于双叶转移，通过一期切除联合射频可以获得37.2个月OS，与分期肝切除的34.5个月类似。Evrard及Poston等人的研究中，通过射频联合手术，只要将所有病灶R0治疗，可获得3.33年的中位生存，5年生存率达到37%。

总结

       通过以上分析，我们发现，在肝转移的外科治疗尤其首次手术时，应尽量采取PSH的策略。这种方式能提高复发患者再次切除的比例，可能能延长患者总生存时间。反之，有研究认为，初次手术进行大范围切除，可能会促进肿瘤生长。PSH的具体实现方式上，一方面，我们可以通过各种肝段切除、楔形切除来替代半肝切除，比如通过右后叶、右前叶、肝中叶等手术方式来尽量避免右半肝、扩大的右半肝切除，以保留更多的肝实质，这需要更高的外科技术。另一方面，通过恰当地联合RFA，也能减少半肝切除的比例，从而保留更多肝体积，只要将病灶R0治疗即可。我们相信，这一理念将会得到越来越多的应用。

笔者谈

       在今年6月份我们的【Journal Club】曾专题推出一期针对PSH最新的两篇论著翻译解读。（点击直达链接：【Journal Club】肝转移到底该选择何种手术方式）。应该说，结直肠癌肝转移的治疗是漫长的过程，需要肿瘤外科医师在治疗伊始就对整个治疗过程有一个长远全面的规划。既往我们十分重视肝转移切除性，但却容易忽略患者切除后复发再治疗与预后的关系。一个有治愈机会的患者，若只局限于眼前肝转移灶切除，而不为后期复发后的再治疗手段去考虑，是不明智的行为。在CRLM患者具备可切除的情况下，应该有意识的的选择保留肝实质的局部治疗方法，使患者既能够达到R0切除，又能尽可能多的保留肝实质。同理，对于那些通过术前化疗达到切除标准的患者，如需进行大范围的切除，可以选择继续化疗使肿瘤继续退缩，然后再选择适合时机进行手术，这样既保证了根治切除也在最大程度上保留了肝体积。在达到R0切除的同时，如果能够保留更多的肝实质，患者后续就有更多的治疗机会，总体的预后会更好。最后，还是在前期中咱们总结的谚语：留得肝脏在，不怕没柴烧。

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