【论著】保留肝实质理念在结直肠癌肝转移外科治疗中的应用

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结直肠癌肝转移最新进展

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

保留肝实质的肝切除

在结直肠癌肝转移中的应用

相关背景

      外科手术切除是结直肠癌肝转移(CRLM)获得治愈及长期生存的主要手段。制定手术策略时，如果病灶侵犯肝内大血管或者病灶较多，为保证更好的切缘，通常需要进行大范围肝切除，如半肝切除。但CRLM 患者术后复发率可达到70%，且绝大部分以肝内复发为主。研究发现，CRLM 复发后再次切除可以获得与初次切除近似的长期生存，因此再次手术在CRLM 治疗中意义重大。而初次手术如果进行大范围切除，患者复发时通常很难再进行手术切除，一方面是因为与胃、结肠、小肠的黏连，另一方面是因为肝内大管道缺失，再次手术的难度、风险均增加。因此保留实质的肝切除(parenchymal-sparing hepatectomy,PSH) 理念得到越来越多的关注。因此我们进行了本项研究，对 PSH方式的手术安全性及对肝内复发及预后的影响进行讨论，并探讨 CRLM 的最佳外科治疗策略。研究发表在《中国肿瘤临床》杂志， 2017 年第 44 卷第 23 期。

专题作者

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科   刘铭

壹

研究方法

      研究收集北京大学肿瘤医院 2000 年 1 月至2016年5月行肝切除、病理证实为 CRLM 患者的临床资料, 入组患者377例,根据手术方式分为PSH组305例和大范围肝切除(major hepatectomy,MH)组72例。PSH 主要指各种不规则楔形切除。MH 定义为切除≥3个肝段，包括左半肝、右半肝或半肝切除联合其他局部切除。多发病灶患者，手术切除肝脏表面病灶，同时采用射频消融(radiofrequency ablation,RFA)的方法治疗肝脏深层病灶也属于 PSH 治疗方式，RFA 指征限于<2>

贰

研究结果

      分析手术例数较多的近4年数据，本研究发现采用PSH治疗方式的比例逐渐增高，进行半肝切除的比例则呈减少趋势 (图 1)。

      MH 组肝转移灶个数多于PSH 组,导致MH组临床风险评分(clinical risk score,CRS)高危患者比例更高，术前化疗比例更高(表 1)。两组患者基本临床资料差异比较无统计学意义。 

      全组患者中位OS为42个月，PSH组为43个月, MH组为41个月，两组比较差异无统计学意义(P= 0.750,图2)。

      377例患者中共 265 例(70.3%)出现复发，202例(53.6%)患者肝内复发，中位肝内复发时间为19个月；PSH 组复发159 例，MH组复发43例(59.7%)，PSH组患者DFS长于MH组，但差异无统计学意义(21个月 vs.13个月,P=0.344,图3)。

      两组复发后中位OS均为20个月，差异无统计学意义(P=0.523)。131例患者出现肝外转移，其中84例肺转移、15例原发灶复发、27例腹膜后淋巴结转移，39例其他部位转移，以脑转移、骨转移为主。

     PSH 组159例复发患者中43例(27.0%)接受再次肝切除,高于MH组(8例,占18.6%)；PSH 组复发患者中25例(15.7%)接受RFA治疗,也高于MH组(3例,占 7.0%)。将再次切除和 RFA 定义为根治性局部治疗手段，PSH 组患者复发后共68例(42.8%)接受根治性局部治疗，MH组仅11例(25.6%)接受根治性局部治疗，两组比较 差异具有统计学意义(P=0.040)。复发后接受局部治疗的患者与未接受局部治疗的患者生存差异具有统计学意义(58个月 vs. 24个月,P=0.000,图 4)。 

 

叁

讨论及解读

     外科手术是CRLM患者获得长期生存及治愈的最主要治疗方法。早期为了将病灶完全切除，临床更倾向采取大范围切除的方式。但肝转移术后复发率高达70%，大范围切除后如果出现复发，受残余肝体积限制，很难再次进行切除或其他局部治疗。所以，近来保留肝实质的做法得到越来越多地应用。2001年，有学者提出 PSH 的理念，当时针对的主要是原发性肝癌，即如果病灶体积不大，且位于肝脏中央，采用RFA的方式既能达到治疗目的，又不需要承担大范围切除的风险。之后,这一理念在 CRLM 外科治疗中也逐渐得到应用。保留实质的肝切除手术是指进行肝切除时尽量采用局部楔形切除的方式,而非进行大范围肝切除,以尽可能地保留有功能的肝脏。

      对PSH手术方式最大的顾虑是这种手术方式是否会增加肝内复发率。原因有两点，一点是认为PSH方式切缘较小，容易复发，另一点认为残余肝体积越多，复发可能性越多，即“at risk liver”。Mise等的研究中发现，PSH和MH两种手术方式的阳性切缘率分别为 3%和1%，复发率为 60%和 52%,仅有肝脏复发者分别为14%和17%，差异无统计学意义。日本的研究同样发现，即使肝内有>4个病灶的患者，PSH和MH的中位手术切缘均是1 mm，阳性切缘率分别为 8.8%和9.4%，复发率分别为91.2%和87.5%，仅有肝内复发者分别为43.4%和 50%，差异无统计学意义。本研究的数据与此一致，两种手术方式肝内复发率相同。实际上,由于CRLM通常是多发病灶，仅能保证1 mm 切缘。而有些病灶紧邻大血管，R1 切除较常见，这种情况下 R1 切除等同于R0 切除。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基础，对于紧邻大血管的病灶,可以通过牺牲切缘而保留血管,从而保留更多肝实质。 

      PSH手术方式的最大优势在于复发后的治疗选择。PSH方式能最大程度地保留肝体积，使得肝内复发后，有更多的机会进行二次甚至三次肝切除，而再次切除能显著延长复发CRLM 患者的生存。本研究中发现CRLM复发后，再次接受手术或根治性射频的患者生存时间明显长于仅接受化疗的患者。而初次手术采用 PSH 治疗方式的患者，接受局部治疗的可能性是初次进行MH患者的近 2 倍。这与目前主流研究结论一致。Vigano等的研究指出PSH对多发肝转移、双侧肝转移患者具有重要意义,能明显提高复发患者再次切除的比例。此外，PSH手术的术后并发症发生率也低于MH。本研究中，由于 PSH 采用的是小范围楔形切除，故体现出了全面的外科优势，手术出血、手术时间、阻断时间、术后住院时间、术后并发症等均优于MH。但需要强调的是，PSH 方式虽然手术切除范围小，但不意味着手术操作简单，对解剖和肝切除技术的要求反而更高。MH通常手术路径固定，处理的大管道也相对固定，而各种不规则楔形切除中，需要随时处理各种肝内交通支、剥离显露 Glisson 鞘、肝静脉等,并尽可能保留，操作难度较大。

      综上所述，在CRLM的外科治疗中，PSH 是一个重要的治疗理念。既往单纯依靠外科手段，通过大范围切除来得到足够大的切缘以达到根治性治疗。如今，在围手术期化疗、靶向治疗基础上，治疗理念更倾向于牺牲部分切缘，并联合RFA等方式，只对病灶完全损毁的无瘤状态即可。即在根治治疗所有病灶的前提下,应该“保留尽量多的肝实质”，相信这一理念将会得到广泛的临床应用。 

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预知后事如何，

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