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TBS报告系统要求报告的五大类病原微生物中，最常见的是菌群变化，概念最模糊报告最不规范的也是这个报告术语。“菌群变化，提示细菌性阴道病”是TBS报系统的术语描述，书中的判读标准只有短短的三句话，注释部分相对其它的病原微生物描述，则是用了最多的篇幅。我们先看看定义部分： 菌群变化，提示细菌性阴道病。这个报告术语的几个关键词，我自己理解的重要性是“提示”＞“变化”＞“病”。 我们镜下所看见的细菌，并不是某一种单一的菌落，而是包括阴道加德纳菌在内的多种菌群。这些细菌以球菌为主，是阴道内的正常菌群，平时被阴道内占主导地位的乳酸杆菌所抑制，数量不多，不具备致病性。当我们在镜下看见球菌覆盖在鳞状上皮的表面，形成较多的“线索细胞”时，说明阴道菌群发生了从乳酸杆菌到多种菌群的转换。由于个体差异，此时有可能致病，也有可能不致病。而且宫颈细胞学样本所见到的线索细胞，并不能代表子宫颈和阴道的整个菌群。所以，宫颈细胞学报告单只能提示临床医生有病的的可能，但是不能做出直接的临床诊断。菌群发生变化，不一定引起炎症，这种改变称之为“细菌性阴道病”比“细菌性阴道炎”要更加准确。 液基细胞制片，背景中的细菌通常都被处理掉：细菌很小，膜式技术可以把它们从滤孔吸走；细菌也很轻，沉降式技术可以使单独的细菌与上皮细胞分层被清除，只有那些粘附在上皮细胞表面的细菌，才能随着细胞被收集而最终呈现在我们光镜下。所以与传统涂片那种满视野都是菌落覆盖完全不同，液基制片背景可以很干净。菌落覆盖在鳞状上皮表面，低倍镜下一下子就映入眼帘，我想是不是由于很容易被发现，才取名叫“线索细胞”呢？ 上图为TBS报告系统书本上的插图，我们可以清洗的观察到线索细胞绝大部分是球菌，蓝染，犹如细小的沙粒覆盖在细胞表面。球菌数量增加带来的一个必然结果就是乳酸杆菌数量的减少，背景中极少见到有乳酸杆菌的存在。 鳞状上皮只要有菌落覆盖，无论量多量少，都可以称为“线索细胞”。这就必然带来一个问题：工作当中，我们到底发现多少线索细胞，才予以报告“菌群变化，提示细菌性阴道病”？20%，40%还是60%？或许不同的医生都有自己的标准，因为TBS报告系统无论是第二还是第三版，都没有给出一个参考值。目前国内采用较多的是把20%的鳞状上皮有菌落覆盖作为一个阈值，这个值没有依据，只不过用的医生比较多罢了。我个人平时也是用这个比例作为一个参考，不过实际发报告的时候，也只是一种感觉，确实没有必要过多纠结于遮盖比例到底是18%或是21%，到底报还是不报？ 这个报告术语，如果把概念理解清楚了，要准确的报告不难，实际工作中存在的最大问题是：低倍镜下一看，就是个细菌，大笔一挥，诊断写上，片子根本不再经过高倍镜观察，从而有可能漏掉细菌面纱之下的病变。 以上几个图是同一病例，线索细胞很显著，如果没有一个良好的阅片习惯，箭头所示的病变细胞就有可能看都没有看就漏了。这是一个HSIL病例。 面纱之下，遮盖的大多是绝世芳颜，但也有可能是痛苦的伤疤。遇到菌群失调的片子，我们要做到歌曲中所吟唱的：“掀起你的盖头来，让我看你的脸儿”。 |
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