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1、脾胃气血失和一桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤 ①桂枝加芍药汤 王× × ，男，46岁。大便下利达一年之久，先后用多种抗生素收效不大。每日腹泻3—6次，不成形，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热( 37．5℃) 。舌红苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞。 辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。处以桂枝加芍药汤： 桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12g 服药2剂，下利次数显着减少，腹中颇觉轻松。三剂后大便基本成形，少腹之里急消失，服药四剂诸症霍然而瘳。 ②桂枝加大黄汤 李× × ，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利夹有红白粘液，里急后重，每日3、4次，伴有腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。 辨证：此证虽然脾胃气血不和，但是又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当以大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。处以桂枝加大黄汤： 桂枝9g、白芍18g、生姜9g、大枣10枚、炙甘草6g、大黄6g，三剂 嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。 2、寒热错杂一黄连汤、泻心汤 ①黄连汤 林× × ，男，52岁。患腹痛下利数年，医院诊断为“ 非特异性溃疡性结肠炎” ，迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带有少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。 辨证：此为上热下寒之证，治以清上温下，升降阴阳，为疏加味黄连汤： 黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参12g、炙甘草10g、大枣12g、柴胡12g 服药七剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛，又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服七剂而病愈。 【按】：黄连汤之证热在上，寒在下，上胸下腹，与中之“ 心下"无关。故用黄连清热于上，干姜散寒于下。妙在桂枝一味，下气降冲，温通上下，斡旋阴阳。 ②泻心汤 陈某，男53岁，经常左下腹疼痛，腹泻日5—7次，大便带粘液，时带血，反复发作10年，行纤维结肠镜检查诊断为“ 非特异性溃疡性结肠炎"。用激素、柳氮磺胺、抗生素及药物保留灌肠等治疗，用药后症状可暂时减轻，但停药则复发，转求中医。 症见：体瘦，乏力，头晕，左下腹胀痛，腹泻日5—7次，泻后痛稍减轻，大便带粘液，时带血，口干，胃纳可，舌淡，苔微黄腻，脉细弱。 证属：脾胃虚弱，寒热错杂，湿浊内阻。 治宜：健脾和胃，散寒清热，行气除湿。半夏泻心汤加味： 半夏15g、川朴12g、黄芩10g、黄连5g、干姜9g、大枣15g、党参15g、炙甘草5g、茯苓30g、白术15g、肉豆蔻15g、砂仁10g、白头翁25g、地榆15g、木香15g，水煎服，每日一剂，连服15剂。 二诊：腹胀痛明显减轻，大便日2次，质烂，少量粘液，无带血。口淡，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。热象已基本去除，脾肾虚较明显，守上方去黄芩、白头翁、地榆、川朴、木香、加炙黄芪30g，补骨脂20g，连服20剂。药后症状逐渐消失，续用上方隔日一剂，嘱患者继续服10剂以巩固疗效。2个月后复查肠镜，肠粘膜病变己恢复正常，随访4年来未见复发。 3、通因通下一承气汤 ①调胃承气汤 安× × ，男，48岁。患慢性痢疾一年多，大便每日3、4次，兼挟粘液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。 辨治：先按厥阴下利治疗，用白头翁汤加芍药、麦冬，二剂后大便粘液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠气机不利，通因通用，宜从调胃承气法。 大黄9g、风化硝9g、炙甘草9g、白芍15g、 川楝子9g、青皮9g 服药一剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法用调胃承气汤原方又一剂，诸症皆消。 ②大承气汤 李× × ，男，35岁，夏日病下痢腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“ 十滴水” ，腹痛当时得以缓解，下利3日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下痢皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。 辨证：胃肠积热，乃葛根黄芩黄连汤证，反服“ 十滴水’’热性之品，使邪热凝结不开，以至气血腐化为红白之痢。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新，处方以大承气汤： 大黄10g、元明粉10g、枳实6g、厚朴6g、滑石10g、青黛3g、甘草3g，服一剂，大便泻下数次，为粘秽便。从此腹痛不发，神疲思睡而下痢因愈。 4、表虚里实一桂枝加人参汤 男，51，患慢性结肠炎十余年，时轻时重，大便稀溏日四五次，甚则十余次，轻也一二次，近日加重，日十余次，夜间亦一二次，腹痛喜按，喜暖，手足清冷，形体消瘦，面色暗黄无华，体倦神乏，脉沉无力，舌淡苔薄白。桂枝加人参汤合五苓散+山药，六剂症减半，守方调治月余而悉除。 5、少阴寒证一桃花汤 李某，女，50岁，1995年5月13日应诊。大便脓血反复发作3年，复发加重2月入院，诊断为溃疡性结肠炎，激素和柳氮磺胺吡啶疗效不佳，求诊。 症见：形体消瘦，重度贫血貌，下利脓血无度，脉沉细无力，苔白质淡而胖大，入院配合输血输液等支持疗法，中药给予桃花汤和归芍理中汤加减化裁。 煅赤石脂60g、粳米30g、炮姜10g、炒当归10g、白芍12g、党参15g、炒白术12g、炙甘草6g 每日一剂，水煎服，另取煅赤石脂适量，水飞，每次3g日2次，汤药送服。五剂后，便次及脓血均减少，后守温涩法加仙鹤草等，调治两月而愈，随访一年未复发。 6、厥阴湿热一白头翁加甘草阿胶汤 王某，女，21岁，学生，因溃疡性结肠炎反复发作3年而辍学。1994年5月入院。 症见：下利脓血，血色鲜红，赤多白少，日行5—6次，腹痛后重，五心烦热，口干舌红苔少，脉细弦数。 辨证：湿热下利，日久伤阴，白头翁加甘草阿胶汤加味。 白头翁30g、黄连8g、黄柏10g、秦皮10g、阿胶18g、甘草6g、生白芍15g 十四剂，每日一剂，头煎及二煎药汁合并，纳阿胶烊化，留药汁100m 1每晚保留灌肠，余分两次服用。经治42天临床治愈，随诊一年未复发。 7、少阴痛利一大黄牡丹皮汤合四逆散 黎× ，男，24岁。患者常年大便溏泻，每日3、4行，少腹疼痛，一痛即泻，而有不尽之感，虽泻而其腹痛不减，大便带有白色粘液。患者面色晦滞，胁肋胀满，口虽干而不欲饮，舌质暗红苔白腻，脉弦小涩。医院诊断为“ 慢性肠炎’’。 辨证：此证为肠中有滞热，热灼津液下注为利，又兼有肝气郁滞疏泻不利，气郁化火等证情，而非一般腹泻可比，治当用泻热破结，“ 通因通用” ，散结理气 之法治之，用大黄牡丹皮汤合四逆散加减： 大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁4枚 双花15g、柴胡12g、枳壳10g、木香10g 五剂后少腹疼痛大减，大便次数减为日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃余邪不净之症，又服五剂，少腹不痛，大便顺畅，每日一次，粘液不见。后以调理脾胃善后，数剂而愈。 【按】：本案泄泻，为实邪阻滞肠道所为，辨证当抓住两点：一是腹痛泄泻，泻后其痛不减，大便不尽。此? ? 与《伤寒论》所说的“ 腹满不减，减不足言，当下之” 如出一辙：二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有淤滞之物。正如《医宗必读》所说：“ 一日疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆能令人泻，随证祛逐，勿使稽留。经日‘’实者泻之‘’，又云‘’通因通用‘’是也。 印会河：认为此病的主要原因在于湿滞肠道，热由湿化生，有湿才有热，治疗重点在于清利湿浊。对于湿热积滞者，采用枳实导滞丸加减：枳实9g，大黄9g，黄芩9g，黄连9g、焦山楂、焦神曲各9g，茯苓9g，泽泻9g；湿渍肠道者，采用自制清理肠道方：桃仁9g，杏仁9g，生薏仁9g，冬瓜仁30g，黄芩15g，赤芍15g，马齿苋30g，败酱草30g，寒象明显者，加肉桂2.5g。此方从《金匮要略》大黄牡丹皮汤变化而来，去硝、黄之猛峻，重败酱草、马齿苋之清热解毒，经临床验证疗效快而无不良反应。 危北海认为虽下痢便脓血多为气血瘀滞，但病久体虚、正气不足才是慢性病缠绵难愈的根本原因，所以在治疗中时刻不忘健脾固本，常常选用生芪、党参、赤石脂、伏龙肝等药品，虚时为主，实时为佐，总为顾护正气行走气血，以利排瘀解毒；此外还强调消导药物的应用，认为若饮食不化壅滞肠胃，则积湿生热病体难愈，常常选用谷麦芽、神曲、山楂之属，使邪不留滞，更有利于瘀毒的排出。 李乾构提出本病病机为本虚标实：脾虚为本，湿、热、瘀、积为标。急性活动期选用清化溃结汤：白头翁15g，红藤30g，黄连10g，广木香10g，虎杖15g，六一散20g，焦四仙各10g，生黄芪20g，生苡米15g，生白术15g；缓解期选用健脾溃结汤：黄芪30g，白术15g，炒苡米15g，五昧子10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，广木香10g，红藤20g，焦四仙各10g，六一散20g。 结肠康方( 三七粉6g，白及20g，青黛 5g，黄连10g，黄柏15g，白头翁15g，五倍子15g) |
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