|
这个脏结的寒邪的势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够化，不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之甚，达到了入阴筋的这样的一个程度。 伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（176） 这条是讲阳明热证兼有气阴两伤的证治。 病从伤寒而来，中间经过“若吐”，吐则津液亡于上，“若下”，下则津液亡于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。这个病未好，时间是“七八日不解”，延续到七八天这个病还没有好。 “热结在里”，这个“结”字不要当“凝结”讲，当作“集结”讲。由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。“里”是对于表而言，邪离开了太阳之表，而入阳明之里了。病变的部位不属于太阳而属于阳明了。阳明的热，“热结在里”，集结在里。这个热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱热。头一句话叫“热结在里”，第二句语叫“表里俱热”，这样体会就好理解了。热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。 显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证，这个要分清了。“时时恶风”，意在言外，当有汗出而多、腠理不固的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄，津液外越，所以就有汗出。 因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的，所以时时而恶风。恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲“背部微恶寒”。另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。热也能伤气，所以气也伤了，津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。 津液受伤，而热邪还不去，所以“大渴，舌上干燥而烦”，出现一些燥热伤津液的症状。热要伤气，所以就有“时时恶风”这样的症状。“时时恶风”有两个机理，一个是热伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。我们说白虎汤证有“四大症状”，其中有个“大渴”。“大渴”的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条有个“大渴”，“大渴”就不是“小渴”。怎么如道他大渴？是“欲饮水数升者”，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是“大渴”了。 渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救，他才要喝水。“舌上干燥而烦”，这个人“舌上干燥”，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。这样干才说得上干燥。 “烦”有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫“颁疼”，疼得很厉害，所以这个“烦”不当作“心烦”来体会，当作病情很重。有的注家就不解释为心烦，“舌上干燥而烦”，干燥得很严董，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了“口燥渴，心烦”。因为“四大症状”大烦、大热、 大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。所以这一个“烦”既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。 伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？“白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。单纯的白虎汤就不行了，因为有“时时恶风，大渴，舌上干燥”，得加人参，人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的—个规律。比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。 为什么要增加人参的剂量？因为人参这个药又能够补气，又能够助阴，《神农本草经》说“人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。它为什么说“补五脏”？因为五脏为阴，五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。如果热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴，这是张仲景那个时候用药的一些思想、一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（177） 这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤的证治。“口燥渴”、“心烦”这都是说阳明有热了，阳明气分之热而伤了津液。“背微恶寒者”，这不是周身的“时时恶风”，“时时恶风”和“背部微恶寒”从病机上来讲是一致的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是阳气出入的一个部位。背部恶寒比较严重，不烦不渴，身无大热，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少阴的阳气虚衰。 白虎汤证背部恶寒的特点是“微恶寒者”，微微的有一点儿恶寒，同时有口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于热邪伤气，卫气不能固密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微的怕冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴阳虚背恶寒是不同的。 “白虎加人参汤主之”，用白虎汤清热生津，加人参补气以生液，固密体表，所以就解决了背部微恶寒的问题。一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见义，恶寒的时候也有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎汤证辨别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆诊断。 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（178） 这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。 “伤寒脉浮”就是太阳的纲脉，“太阳之为病，脉浮”，这个病在太阳。“发热无汗”也是病在太阳，太阳伤寒就是发热无汗，“发热无汗”里有没有“恶寒”？也可以包括恶寒在内。为什么提“发热”、不提“恶塞”？因为错用白虎汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一个弊病，在这里提出来了，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者”，太阳的表邪还没有解除，“不可与白虎汤”，不可以给他白虎汤吃。 因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药，在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机，在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。 什么时候可用？一定得“热结在里”，热邪集结在里，表已经解了。“渴欲饮水，无表证者”，“渴欲饮水”一句话就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。“无表证”，没有发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏，那个时候是阳气闭郁，应该发汗。 我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧，是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了“你们没找当地医生看吗？”说“找了，找刘渡舟看的”，把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石膏用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了，像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说“你这样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡”。把公鸡找出来，拿个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹，不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道，他的男人后来告诉我的。 |
|
|
